卒中SO病例分享.ppt

讨论 在实际工作中，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考。 SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀，只有LDL-C降低到1.8mmol/L（70mg/dl）以下才是有效的。 SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术，随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至＜1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。 为他汀强化降低LDL-C1.8mmol/L带来明确获益增添了强大证据。 * 讨论 综上，新版中国指南对他汀降脂治疗目标的推荐充分考虑了循证依据（LDL-C降低≥50%）又兼顾临床实际操作需要（LDL-C＜1.8mmol/L），符合临床个体化治疗宗旨，为临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性提供重要参考。 * 讨论 由于NIHSS评分与后循环卒中的相关性差我们没有作评分。 ESSEN评分4分，患者正在服用阿司匹林过程中出现卒中复发，予以双联抗血小板治疗。 * 讨论 在临床工作中，下列情况通常双抗： 轻型卒中（NIHSS≤3）或高复发风险TIA（ABCD2评分≥4）（CHANCE）。 发病机制属于A-A栓塞（CARESS、CLAIR）。 症状性颅内外动脉狭窄（SAMMPRIS）。 应用阿司匹林过程中卒中复发（SPS3）。 * 讨论 2014新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，连用21天（Ⅰ级推荐A级证据）。这一推荐来自2013年发表在《新英格兰医学杂志》的CHANCE研究结果。 * 讨论 2013年发表于《Circulation》杂志的一篇荟萃分析纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。 * 讨论 基于个体化医疗为基础发展起来的精准医学模式，核心是“精准”，即合适的病人、合适的时间、合适的治疗。 由于CYP2C19基因的多态性，以及糖化血清蛋白（GA）（本例未查）升高的患者双联抗血小板效果差，接受双抗治疗的患者具有个体差异性。 对于双抗治疗效果差、卒中高复发风险的患者可考虑检测CYP2C19基因型、血栓弹力图等，以决定是否增加剂量或改用其他抗血小板药物，使二级预防更为有效。 * 讨论 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率达70%。 控制血压可以降低脑卒中复发有充分的循证医学证据（PATS、PROGRESS) 降压治疗减少脑卒中复发风险的获益主要来源于降压本身 不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标值确定尚缺乏依据。 * 讨论 2014版指南推荐意见 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。 * 讨论 既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 * 讨论 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。 * 讨论 降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 * 讨论 2014年美国高血压指南（JNC8） 在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP?150mmHg和DBP90mmHg的目标值。? A级? 在60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。E级? ?在60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。E级? * 讨论 ?在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥ 140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。E级? 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥ 90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和