度不良事分析.pptVIP

- * k * 2016年度护理不良事件分析 外科 * * 2016年度护理不良事件汇总分析 1 2016年度护理不良事件发生原因具体分析 2 3 2016年度护理质量持续改进措施 目录 * * 2016年度护理不良事件汇总分析 项目 非计划性拔管 标本采集不合格 查对制度未落实到位 患 者跌倒 例数 2 1 4 1 发生的不良事件中出现问题最多的是：查对制度未落实到位 注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例 * 一、查对制度落实不到位的原因分析 为什么查对制度落实不到位？ 制度 各科室 护士 自身专业知识欠缺 交接班执行力度不大 工作繁忙 条形码打印时未认真查对 沟通较少 缺乏沟通平台 班班查对不到位 流程不完善 * 查对制度落实不到位的改进措施 1、加强护士责任心及低年资护士的培训，与检验科规范标本采集及送检的流程。 2、强化沟通技巧，加强各科室之间的沟通。 3、 加强医嘱查对，医嘱查对者做好细节方面的核查。 * 二、非计划性拔管不良事件的原因分析 为什么会非计划性拔管？ 制度 医生 患者 护士 健康宣教不到位 晚班人力较弱 沟通不到位 工作繁忙，巡视不到位 约束患者管理不到位 沟通困难 不配合 不舒适 未及时宣教 巡视制度落实不到位 评估制度未落实到位 未了解管道 的重要性 * 防止患者非计划性拔管的改进措施 1、对特殊的适合使用约束带的患者，根据约束带的 指征使用约束带。 2、加强患者的健康宣教，务必让患者明白管道的重要性。 3、 术后的患者专人看护，加强护理员及护士的责任心 培训。 * 三、标本采集不合格不良事件的原因分析 标本采集不合格 采集的标本未立即送检 采集标本前的宣教不到位 采集的时间不对 采集标本的操作 流程掌握不熟练 采集标本未认真核对 护士采集标本知识缺乏 * * * 防止标本采集不合格的改进措施 1、全科护士进行相关标本采集的培训。 2、加强标本采集前的健康宣教，尤其是特殊的标本采集。 3、 加强核对，尤其是时间、条码、质量方面的查对。 * 四、患者跌倒不良事件分析 存在问题 患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时 原因分析 防跌倒的宣教不到位，入院评估不准确。 万般护士巡视不到位，未及时掌握病房动态 整改措施 责任护士把好第一关，对患者的入园宣教及入院评估一定要到位，年纪较大的患者要询问有无头晕病史。 年纪较大的患者要加强预防跌倒坠床的宣教 加强病房的管理，减少引起跌倒坠床发生的因素出现。 * * 进一步分析---发生不良事件的时间段 不良事件发生的高危时间段是：晚夜班人数较少时 注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例 发生不良事件时间段 白班 晚班 例数 3 5 占比 37.5% 62.5 * * 进一步分析---发生不良事件当事人 容易发生护理不良事件的人群为低年资护士 注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例 发生不良事件当事人年龄段 低年资护士（小于5年） 高年资护士（大于5年） 例数 7 1 占比 88% 12% * 持续改进措施： 完善交接班制度。尤其是低年资护士上晚夜班时的交接制度要落实到位，提高低年资护士评估患者的能力。 切实落实核对制度。尤其是低年资护士，在执行医嘱时，若有疑问，及时询问或是及时向高年资护士学习。 加强晚夜班管理。晚夜班护士加强巡视，及时掌握病房动态。 * 谢 谢！ * * * - * k * 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 - * k * 费根保姆，1920年出生于纽约市，毕业于麻省理工学院，是全面质量控制的创始人。 - * k *