4 医院感染管理制度.docVIP

医院感染管理制度 一、根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《消毒技术规范》的要求，健全我院医院感染管理三级网络，设立医院感染管理委员会，在主管院长的领导下开展工作；设立医院感染管理科，制定和完善各项管理制度，负责医院感染日常管理与监控工作；临床各科室成立医院感染管理小组，负责配合院感科开展科室的医院感染监控相关工作。 二、建立医院感染管理委员会会议制度，一般每半年召开一次，研究协调和解决医院感染管理方面的重大事项，特殊情况随时召开会议。 三、按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，建立医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 四、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 五、临床科室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 六、加强消毒灭菌质量与重点区域环境卫生学的监测，遵守医务人员手卫生规范，不断完善诊疗环境设施，为医院感染预防与控制提供必要保障。 ?? 七、制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品。落实《隔离技术规范》，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 ??? 八、按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本院《抗菌药物合理应用制度》，加强抗菌药物临床使用，并加强耐药菌监测管理。 九、及时发现并报告医院感染聚集性发生病例或院感暴发时，落实《医院感染暴发报告制度及处置制度》，及时分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者，防止感染源的传播和感染范围的扩大。 ??? 十、发生以下情形时，应当于12小时内向上级主管部门和区疾控中心报告。经确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 ??? 十一、 发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 ??? 十二、 发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 附1：医院感染管理工作流程图 预防医院感染 预防医院感染 主管院长医务科医院感染管理科 主管院长 医务科 医院感染管理科 医院感染管理委员会 医院感染管理委员会 指导 汇报 制订措施、监督实施、总结反馈 制订措施、监督实施、总结反馈 1质控数据2院感通讯3全员分类培训 1质控数据 2院感通讯 3全员分类培训 1医院感染病例监测 2消毒隔离效果监测 3环境卫生学监测 1消毒隔离措施 2抗生素规范使用原则 3消毒药械管理制度 附2：医院感染控制流程图： 医院感染散发确诊、送检、治疗指导治疗、采取有效措施施主管医生临床科室1查证、确诊2制订、组织实施有效控制措施主管院长、医务科 医院感染散发 确诊、送检、治疗 指导治疗、采取有效措施 施 主管医生 临床科室 1查证、确诊 2制订、组织实施有效控制措施 主管院长、医务科 科主任、护长院感管理科 科主任、护长 院感管理科 查因、指导、监控 查因、指导、监控 医院感染 医院感染暴发 医院感染管理科 报告 指导 医院感染管理科 报告 确诊、送检、治疗协调、指挥、上报上级 确诊、送检、治疗 协调、指挥、上报上级