房颤合并冠心病的抗栓治疗讲义.pptVIP

总结 指南推荐抗凝是房颤合并冠心病患者的核心治疗； Xa因子抑制剂——利伐沙班获得优先推荐； Xa抑制剂较IIa抑制剂降低冠脉风险，利伐沙班降幅最大，达44%，而达比加群较华法林显著增加冠脉风险达30%； 利伐沙班抑制凝血酶生成和血小板聚集的作用是达比加群的1.5倍。 大家好，我是拜耳公司XXX， 今天要和各位老师探讨一个临床非常关心的话题——“房颤合并冠心病患者优选的抗栓方案”。 * 今天要分享的内容主要有如下三个方面，----，首先，让我们来看第一部分，房颤合并CAD应如何选择抗栓治疗。 * 房颤和冠心病都是心内科的常见病。从中国、欧洲、美国的房颤注册登记研究中得到的数据来看，全球房颤患者中合并冠心病的比例高达30-50%， 其中中国是40%左右。这意味着老师们每看10个房颤患者，就会有4个是合并冠心病的。 * 再从冠心病的角度来看。来自中国人民解放军总医院老年心内科的数据显示，大于等于60岁的冠心病患者中合并房颤的比例为20.9%，也就是说老师们每看10个冠心病患者，就有2个合并房颤。从上面两方面的数据来看，房颤合并冠心病的患者确实非常普遍。 * 临床医生们非常关注这类人群，不仅是因为普遍，更主要的是当冠心病遇上房颤的时候，患者的死亡风险显著增加。这是来自奥地利的一项注册登记研究，入组了2890例PCI术后的患者，发现不管是稳定性冠心病，还是急性冠脉综合症，如果合并了房颤，都会使患者的死亡风险增加95%。 * 为了改善预后，这就需要我们慎重思考抗栓治疗策略，一方面，房颤的静脉样血栓决定了需要抗凝治疗来预防卒中的发生，而冠心病是动脉血栓，需要抗血小板治疗来预防冠脉事件的再发生，那么当房颤合并了冠心病，该如何权衡卒中风险、冠脉风险以及出血风险，从而决定治疗策略呢？ * 目前，从最新的国内外房颤管理指南来看，房颤合并不同类型的冠心病会有不同的抗栓治疗建议，这取决于是稳定的冠心病，还是急性冠脉综合症，以及是否放了支架，放的什么类型的支架， 但这些因素的不同，更多的是决定了抗板的不同：是否需要抗板？如何抗板，双联还是单一抗板？具体用多长时间？而抗凝治疗对于所有类型的患者都是贯穿始终的核心治疗。 * 我们来小结一下刚刚分享的内容：-----。 * 抗凝治疗如此重要，那么该如何选择抗凝药物呢？NOAC自上市以来，疗效、安全性都优于华法林，且无需常规监测INR， 在临床上应用越来越普遍。那么在不同的NOAC之间，该如何选择呢？ * 2014年， 前任EHRA主席John Camm教授发表在Clinical Cardiology上的专家建议，对于合并冠心病的房颤患者，推荐首选利伐沙班。 * 2015年，发表在Lancet期刊上的专家建议，再次强调对于合并冠心病的房颤患者，首选利伐沙班。因为利伐沙班是唯一可降低ACS死亡率的NOAC。 * 2016年，ACCP-10指南指出，对于VTE患者，如果合并了冠心病，考虑使用利伐沙班等沙班类药物以及华法林，唯独没有推荐达比加群，考虑的原因是研究发现，与VKA相比，达比加群的冠脉事件更多。 * 从指南的推荐可以看到，不管是房颤患者，还是VTE患者，利伐沙班都被推荐为首选。指南/专家建议为什么会这样来推荐？只要是因为NOAC在冠脉方面的表现不同。接下来，我们来看看不同的抗凝药物在冠脉获益/冠脉风险方面表现如何？II因子抑制剂和VKA相比有什么不同？Xa和VKA有什么不同？Xa和Iia 如果直接进行对比，又会是什么样的结果？ * 首先来看华法林，华法林是一个抗凝药物，但其实很早就发现了华法林的冠脉获益。这是一项纳入13个研究的荟萃分析，共包括8140例冠心病患者，联合应用华法林和阿司匹林，对比阿司匹林单一抗板，结果发现，联合治疗组的心血管事件发生率显著降低42%。 * 以华法林作为对照，IIa的表现如何呢？最初研发的IIa因子其实是希美加群，但后来因严重肝损而退市。在这个药物的研究中，还有另一个发现，那就希美加群较华法林显著增加冠脉事件。这是2004年FDA对于希美加群的研究进行汇总后的发现。紧接着，2009年，达比加群的RELY研究结果发表，第二个II因子虽然成功上市，但研究却发现，达比加群150mg较华法林显著增加心梗风险达38%。至此，两个口服IIa因子抑制剂都有增加冠脉事件风险。难道是IIa因子的类效应？Xa因子抑制剂的表现又如何呢？ * 于是，在后续的几年里，专家开始针对这些RCT研究进行Meta分析。首先是2012年，针对达比加群7项RCT研究做的Meta分析，结果提示达比加群较对照组显著增加心梗或ACS风险达33%，这和之前在RE-LY研究中的发现是一致的。 * 2013年，又有专家将所有IIa因子抑制剂相关的RCT都汇总到一起做Meta分析，仍然是一样的结果，II