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医保办：翟元红 医保基础知识培训 总则 甲方（指医保）乙方（指我院）应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作规范》，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药物和诊疗项目，切实减轻参保人员的医疗费用负担。 基础管理 01 02 03 乙方应按照卫生部《医疗机构管理条例》和处方管理办法》规定保存病历和处方：应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，不得随意涂改和伪造。 乙方应加强外伤参保人员的就医管理，应在病历里详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将《社会保险法》和医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医保结算。具体指不得将工伤、车祸、打架、斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。 乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若乙方对参保人员所提供的服务价格高于非参保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权问责。 特殊疾病门诊检查和用药 参保人员住院出院带药（以出院第一诊断药物为主，不得带与疾病无关的药品），不超过5种（出院不准带肌注和静脉药品），且不超过7天剂量（特殊疾病用药不超过14天）。 目录 01 02 03 医疗行为重点要解决5个为什么 为什么要作出这样的诊断？ 这就要求诊断依据要简明扼要、正确、准确地对主诉、病史、体检、辅助检查（化验）等的记录。 为什么要收住院？ 理由要充分，不然违背医保规定要支付违约金的。 为什么要做相应的化验（检查）？ 病历及病程录入要有阐述及理由。 CONTENTS 目录 04 05 医疗行为重点要解决5个为什么 为什么要进行这样的治疗？ 要遵循教材及国家颁布的该病治疗指南中的治疗原则。 为什么要收取这样的费用？ 要与诊断相符合（所有的医疗行为，如检查、治疗等）、病历书写（主诉、现病史、过去史、查体、病程记录、诊断及诊断依据）与住院中的检查、化验、治疗、收费都要相互印证及吻合。 医疗服务协议知识摘要 要严格把握病人住院指征，入院诊断应有充足的依据（包括化验检查结果、影像检查结果），不得将不符合住院条件的参保人员接收住院。乙方应制订住院病人管理规章制度，并督促医保病人遵守。病人在住院期间应24小时在院不得请假，如特殊情况确需在非治疗期间短时间离院外出的，报医院医保办备案。请假报告与病人病历一起保管以备查：1级护理病人不能请假，也不能批假。请假时间超过1天以上的，应办理出院手续。治疗期间（上午8：30—11：30，下午14：30—17：30）不在院，视为挂床住院。 医疗服务协议知识摘要 住院期间未做实际性治疗，检查化验费、口服药和出院带药费之和超过总费用60%的，视为挂床住院。 不得无故推诿病人，不得将符合住院条件的参保病人拒收住院；不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保病人以费用不够等理由要求患者提前出院；不得以患者住院时间过长、费用过高、单病种费用额度等理由要求患者出院结算在重新办理入院，将本可以在一次住院期间完成的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协议和考核。 医疗服务协议知识摘要 一个医保年度内，参保人员同一疾病两次住院间隔时间不得少于28天。28天内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经甲方审核确认属乙方未治愈的，扣除参保人前次住院的医疗费用。乙方住院人次人头比不得超过1.05. 实行住院费用每日清单制度，清单上的明细项目必须与住院医嘱吻合。医保病人的检查、治疗和用药应以降低参保个人负担为原则，严格遵守“三个目录”规定。确因病情需要使用部分或完全自费的药品、材料及检查、治疗项目时，应填写《医保自费项目同意书》列出个人自付项目清单并注明自付比例和金额，经病人或家属同意并签字认可的费用，参保人员有权拒付。 医疗服务协议知识摘要 病人住院期间因乙方医疗设备条件所限需要院外检查的，应事先征求病人或家属的意见，不得纳入其本次住院费用中做代收代付报销。 应按照合理检查、合理用药、合理施治的原则，合理控制病人医疗费用标准：临床检查（包含化验检查、物理检查）应符合临床路径规范，超出临床路径规范的检查必须要在病历中详细说明检查的必要性。普通检查能获取明显预期阳性结果的，不得实施高端检查。 医疗服务协议知识摘要 应执行国家规定的基本医疗保险药品目录，因病施治、合理用药，医生开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，不得超过目录限制使用中药超微颗粒。 购入药品及耗材，应建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、进购日期。甲