你对难辨梭菌感染知多少程瑞年.pptVIP

* 承德市中心医院120急救中心 承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 承德市中心医院 承德市中心医院 你对难辨梭菌感染知多少 承德市中心医院 急救中心 程瑞年 1978年，人们首次发现，艰难梭菌是抗生素相关性腹泻 的主要感染性原因。然而，自2000年出现艰难梭菌 BI/NAP1/027流行菌株以来，艰难梭菌感染（CDI）的患 病率增加，并且治疗效果变差。 在美国，CDI的出院诊断数从2001年（≈148900例出院） 至2005年（≈301200例出院），增加了1倍以上。CDI的 发病率由2001年的4.5例/1000例成人出院，增至2010年 的8.2例/1000例成人出院。CDI患者医疗费用较高，在美 国，每年相关费用超过15亿美元。 一、概 述 CDI既需要获得艰难梭菌，也需肠道微生物群存在破坏。艰难梭菌引起症状性感染的确切机制，尚不清楚。 这种微生物是非侵袭性的，产生毒素是致病的关键（非产毒艰难梭菌菌株不引起腹泻）。 毒素通过微管及细胞间紧密连接破坏上皮完整性，引起诸如IL-8等炎性介质的释放。这些作用促进结肠黏膜的炎性浸润、促进引起腹泻的液体转移，促进上皮坏死。 二、发病机制 抗生素破坏微生态，增加CDI危险，CDI相关的其他因素包括年龄较大、近期住院、住院时间较长、应用多种抗生素、抗生素疗程较长、质子泵抑制剂、化疗、慢性肾脏病及饲喂管。 在此，我们将重点关注成人CDI的诊断与治疗，包括新的诊断与治疗模式。 二、发病机制 单纯的实验室检查无法区分无症状性定植与临床有症状的感染。 CDI的诊断要求存在以下两项条件： 三、CDI的诊断 存在腹泻（定义为24小时内不成形大便≥3次），或有肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据； 粪便中产毒艰难梭菌或其毒素检测结果阳性，或结肠镜或组织病理学结果证实有假膜性结肠炎。 确诊CDI的金标准是：在有临床症状的患者粪便中检出产毒艰难梭菌，且结肠组织病理学显示有假膜。 许多实验室仅在腹泻粪便样本中检测艰难梭菌。 三、CDI的诊断 1.微生物检测 四、艰难梭菌检测 （1）检测粪便中产毒艰难梭菌的金标准是毒素生成培养。用特殊培养基对粪便标本，厌氧培养24-48小时。菌落选择及分类确认[通常采用某种抗原检测策略，包括乳胶凝集法、酶免疫测定（EIA），或实时聚合酶链反应（PCR）后,将分离菌株培养48小时，之后采用细胞毒试验（CCA）进行检测。 1.微生物检测 （2）尽管毒素生成培养是一项参考标准，但是费时，并且需要特殊设备及受过训练的人员。诊断的延迟对于治疗决策及感染控制存在影响。快速检测可克服这些限制。一项方法重点关注了艰难梭菌产物谷氨酸脱氢酶（GDH）的检测，由于GDH同时见于产毒和非产毒艰难梭菌菌株，有关无症状性定植的数据提示，多达46%的艰难梭菌分离株为非产毒型，GDH检测必须与毒素检测配套进行。 四、艰难梭菌检测 1.微生物检测 （3）核酸扩增试验（NAAT）包括快速检测PCR与环介导等温扩增技术（LAMP）,可检出tcdA/tcdB基因（调节毒素A/B产生）或tcdC基因（毒素A及B产生的负性调节剂），并可用单一步骤识别产毒艰难梭菌的存在。NAAT检测显示，敏感性和特异性超过0.90范围。不过，这一较高的敏感性，也可在无症状患者中检出产毒艰难梭菌。这凸显了仅在有症状的患者中进行检测的重要性。 四、艰难梭菌检测 2.毒物检测 检测毒素A和（或）毒素B的金标准CCA，在粪便中直接检测或作为毒素生成培养的一部分，将粪便悬液的过滤物或培养上清液，接种到细胞培养中，24-48小时后评价致细胞病变效应。该试验可检出最少3pg的毒素，具有高度敏感性（0.94-1.0）和特异性（0.99），与抗血清联合应用时尤其如此。主要缺点是检测复杂，检测完成需要（一定）时间。 检测毒素A和（或）毒素B的EIA的敏感性和特异性不一。重复检测不能提高敏感性。 四、艰难梭菌检测 考虑到一些毒素EIA试剂盒的敏感性并未达到最佳，以及采用一步法检测（NAAT）时无症状性定植的检出率增加，许多专家及指南提议采用多项试验进行快速诊断（多步骤策略）。 五、CDI诊断的多步骤策略 治疗失败可能与宿主因素的复杂相互作用、细菌致病性，以及将治疗水平的药物转运至结肠的能力有关。 六、CDI的治疗 1.病情严重程度标志 六、CDI的治疗 CDI的临床表现不一，从轻度腹泻至病情危及生命。已有人建立了预测复发、并发症及死亡率的规则。 预测爆发性CDI危险的评分系统：年龄70岁（2分）、白细胞（WBC）计数至少20000细胞/ml或≤2000/ml（1分），心力衰竭（7分）及弥漫性腹部压痛（6分）。