气管切开术25238.ppt

6．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。切口过长时也可于上下端适当缝合1-2针，但不宜缝合过紧，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 手术方法 * 永久性气管切开术 术后如需长期带管，为了减少感染，切口处肉芽生长及瘢痕形成，可切除部分气管环软骨，成一圆洞，并将颈部切口皮肤略加游离后，用丝线缝于气管切口圆洞周围的黏膜层，与气管内黏膜愈合，形成以永久性瘘道。 * 紧急气管切开术 1、摸清气管部位 2、切开皮肤及皮下组织 3、用食指确认气管 4、切开气管 5、撑开气管切口，插入套管 切开皮下组织，探摸气管 切开气管 旋转刀柄，扩开气管切口 插入胶皮导管 * 环甲膜切开术 对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。 环甲膜切开术的手术要点：1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2-4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。 2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。 3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。 4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。 * 术后并发症 最常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。 其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发音或小爆破音。 发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。 应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线并开放伤口。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。 1、皮下气肿 * * * 右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。 气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。 轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。 2、气胸 术后并发症 * 小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵隔气肿的轻重有很大不同。 轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。 轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。 3、纵膈气肿 术后并发症 * 术后并发症 可分为手术早期出血及中后期出血。 早期出血多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。 中后期出血，多发生于手术后6～10日，创口感染、肉芽组织增生所致。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。 4、出血 * 术后并发症 预防致命性大出血应注意： 气管切开的位置不应过低，不可低于5～6环； 尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应； 选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管； 使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺血感染坏死； 争取早日拔管。 * 术后并发症 儿童多见。 小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。 在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。 此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。 5、窒息或者呼吸骤停 * 术后并发症 多发生于呼吸困难较久的病人。 气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。 治疗方法可在气管套管上接一单