咯血诊疗规范讲义.pptVIP

咯血诊疗规范;概 念;少量咯血： ＜100ml/24h 中量咯血：100-500ml/24h 大量咯血：＞500ml/24h或一次咯血300ml-500ml 注意：咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关与病情的严重程度不完全一致。 ;问诊要点;6、女性患者在月经周期或流产、葡萄胎后咯血应考虑子宫内膜异位或绒癌肺转移。 7、儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 8、如有疫水接触史、寒战高热、肌肉关节酸痛、眼结膜充血，应考虑为出血型钩端螺旋体病。 9、如皮肤、黏膜、齿龈出血提示为血液病。10、大量咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、动脉瘤破裂等。 ;临床表现;（3）咯血的颜色和性状因不同疾病而异 鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样－急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色－肺梗塞;伴随症状及临床意义;（4）咯血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎； （5）咯血伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等； （6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。;窒息：大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面青紫。 肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。 继发感染：咯血后发热、体温持续不减、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音。 失血性休克：大咯血后出现烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。 ;体格检查;病因（呼吸系统疾病）;二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致肺泡壁压力↑或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→ 大咯血。 急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。 肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）： 咳粘稠暗红色血痰。 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）： 因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音 ;血液系统疾病??血小板减少性紫癜、白血病、 再生障碍性贫血、血友病等. 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺 旋体病等. 风湿性疾病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等 其它：气管或支气管子宫内膜异位症;急诊或常规检查;备选检查;3、血管造影 选择性支气管动脉造影 不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。 肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，行肺动脉造影;咯血与呕血鉴别;病情判断 临床上出现以下表现，提示病情危重： 1 患者咯血量大，一次咯血量超过200ml。呈持续性，用一般止血措施不能控制的大咯血。 2 患者很快出现失血性休克表现。 3 患者出现精神极度紧张，呼吸困难，胸闷，有窒息先兆者。 4 胸部X线示空洞，疑有假性动脉瘤破裂者。 ; 大咯血应采取综合治疗措施，即迅速有效止血，保持呼吸通畅，否则可能窒息致死。 一、预防大咯血致窒息 窒息是大咯血主要致死原因之一，大咯血患者常精神紧张，甚至可诱发喉头痉挛，如果患者体弱，咳嗽反射弱，肺功能较差则易因咯血而窒息。患者窒息的先兆为面色苍白、冷汗、闷气、烦躁、发绀、喉头噜噜作响，甚至神志不清，随之大口咯血。遇此情况，应当机立断采取措施。;1 保持气道通畅 抱起患者使其头朝下，上身与床沿垂直或略倾斜，助手托起下颌，咽喉与主支气管之间尽可能减少弯曲，使气道内的血尽可能“倒出来”。同时将口撬开，取下义齿，清理口腔、咽喉积血，然后用粗导管通过鼻腔伸入24-27cm吸出积血。咯血略平稳后取头低脚高位。 2 迅速建立输液通道，使用止血药、及补充血容量，纠正休克。;3 镇静 可予以少量镇静剂和地西泮、氯丙嗪等。 4 绝对卧床 胸部放置冰袋，床旁监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，并注意有无新鲜出血，鼓励患者将气道积血咳出。 5 作好输血准备。 6 备好气管插管及呼吸机。如大咯血致使窒息再度发生时，为挽救生命则应予气管插管，人工辅助通气。;治疗和处置措施与流程;1) 垂体后叶素 有降低肺循环压力的作用，可使肺小动脉收缩，减少肺内血流量，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血的目的，因此对大咯血者疗效迅速而显著。; 1）大咯血时以脑垂体后叶素