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护 理 程 序 曹 平 第三军医大学西南医院烧伤科 2001.06.13 6 有褥疮发生的可能： ⑴ 全身抵抗力低下 ⑵ 消瘦 ⑶ 长期卧床 ⑷ 术后制动 ⑸ 局部血液循环障碍 目标：无褥疮发生 护理措施： ⑴ 加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素饮食 ⑵ 悬空骨突出部位 ⑶ 做到七勤：勤翻身、按摩、擦洗、更换、整理、检查、交代 7 浸浴时发生虚脱的可能 ⑴ 长期卧床； ⑵ 体质虚弱 目标：无虚脱的发生，虚脱后给予及时的处理 护理措施： ⑴ 浸浴前进食，并排空大小便 ⑵ 首次浸浴时间不宜过长，一般半小时 ⑶ 护士操作要轻 ⑷ 浸浴中观察病人面色，询问有无不适感，护士不得离开病人，如病人心慌、脉快、面色苍白、出冷汗，应立即停止浸浴并饮糖水 ⑸ 保持水温38-42℃ 8 有血压继续下降的可能 ⑴ 烧伤后体液继续渗出；⑵ 补液量不足 目标：观察病人及时，输液方法正确，血压未继续下降 护理措施：略 9 可能发生应激性溃疡 ⑴ 严重烧伤； ⑵ 大手术； ⑶ 休克 目标：及时发现消化道出血，并给予正确处理 护理措施：略 10 营养低下的可能： ⑴ 烧伤后机体超高代谢；⑵ 创面丢失 目标：日热卡量达到三医大营养公式 护理措施： ⑴ 能经口进食者给高蛋白、高热量、高维生素饮食易消化的特食如牛奶、鸡蛋等 ⑵ 鼓励少食多餐，多吃水果、蔬菜 ⑶ 不能经口进食者给静脉补充三升袋或鼻饲混合奶，要素饮食等 ⑷ 准确记录出入量 11 有意外损伤的可能：躁动 目标：住院期间病人无意外损伤 护理措施： ⑴ 灯烤时要严格掌握烤灯与创面的距离，以40CM为宜，小儿酌情 ⑵ 翻身床变换体位时要系好安全带 ⑶ 躁动时约束四肢及腹部 12 肺部有感染的可能： ⑴ 气管切开 ⑵ 长期卧床 ⑶ 不能有效咳痰 护理措施：略 13 有窒息的可能： ⑴ 气管外导管脱落 ⑵ 呼吸机障碍或停电 ⑶ 异物掉进气管内 ⑷ 痰或坏死脱落组织阻塞管道 目标：气管切开期间保持呼吸道通畅，肺部无感染 护理措施：略 14 有呼吸道梗阻的可能 ⑴ 呼吸道烧伤 ⑵ 颈部肿胀 ⑶ 喉头水肿 护理措施： ⑴ 床旁备气管切开包 ⑵ 观察有无声音嘶哑、呼吸困难、发绀，喉头喘鸣、躁动等症状，及时报告医生 ⑶ 超声雾化吸如4-6次/日，及时吸痰 ⑷ 吸氧 ⑸ 仅头面部烧伤，采用半坐卧位 15 进食困难：张口受限 目标：日热卡量达到三医大营养公式 护理措施：略 有耳软骨炎的可能：耳部烧伤后血循患障碍，组织坏死 目标：耳部创面不加深 护理措施：略 16 有口腔感染的可能：机体抵抗力下降 目标：住院期间口腔清洁无感染 护理措施： 17 可有结、角膜炎的可能：眼不能闭合 目标：结、角膜无感染 护理措施： ⑴ 及时用消毒棉签清除眼部的分泌物 ⑵ 定时滴入眼药水，睡前涂眼药膏 ⑶ 眼睑外翻者可用油纱覆盖，每日更换一次 18 进食方式的改变：留置胃管 目标：平衡膳食 护理措施：略 19 口腔粘膜的改变： ⑴ 溃疡 ⑵ 菌群失调 目标：溃疡一周愈合 护理措施：略 * * 整体护理： 是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理各个环节的工作模式。 一、概念：根据不同病人的情况，由护士对病人进行有计划的、系统的、 全面的身心护理，最后对护理效果进行评价。 分四步骤：1 估计阶段：包括收集病人的有关健康资料，通过分析，找出主要护理诊断或问题，按其轻重缓急分为先后顺序， 对危重病人应立即给予紧急护理措施 2 计划阶段：按护理问题或诊断制定护理计划，明确护理 及采用那些方案来完成。 3 实施阶段：贯彻执行计划中各种方案 4 评价阶段：是对病人所取得的护理效果进行评价。 ㈠ 估计阶段： ⒈ 收集资料的范围与来源： ⑴ 病人的一般情况：性别、年龄、职业、宗教信仰等 ⑵ 病人此次住院的主要表现：住院的原因，门诊还是急诊，步行还是平车进入病房，初步的医疗诊断 ⑶ 护理体检：生命体征、意识、瞳孔、皮肤、四肢活动度、营养状态等 ⑷ 生活方式：每日生活规律和生活自理能力等 ⑸ 过去健康状况及对药物过敏史等 ⑹ 病人的心理状态：对疾病有无认识，有无治疗的信心？平时的心理状况，病后心理情况。 ⑺ 病人对护理有何要求？病人希