支气管胸膜瘘的治疗和护理进展.docVIP

论文题目：支气管胸膜瘘的治疗和护理进展 学生姓名： 学号： 专业年级： 指导教师： 完成日期： 摘要：目的 介绍目前支气管胸膜瘘（BPF）最新的保守、手术治疗进展和围手术期的护理要点。方法 阅读相关文献资料整理汇总。结果 支气管胸膜瘘是脓胸及肺癌术后常见的严重并发症之一，危及患者生命。结论 科学并积极的治疗和有针对性的护理是促进患者康复的重要因素。 关键词：支气管胸膜瘘;保守治疗;手术治疗;护理;内镜硬化剂注射，肌瓣填塞 支气管胸膜瘘(BPF)是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管,是肺、胸疾患及肺部手术后严重的并发症之一,威胁病人生命，发生率为2%~16%，但病死率可达40%[1],所以治疗非常棘手。因此支气管胸膜瘘的治疗已引起临床高度重视。目前支气管胸膜瘘的治疗分为保守治疗、内镜治疗和手术治疗。随着近期医疗技术的提高和诊疗的完善，BPF的治疗趋向于微创甚至无创的方向发展。而精心的护理，也对降低死亡率有着重要的作用。 1 治疗： 1.1 保守治疗 适用于瘘口3mm并且无感染或感染较轻的患者，以及目前情况不适宜手术不耐受手术者。 1.1.1 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是治疗BPF的必要措施，闭式引流的目的是将可能感染和已经感染的胸腔积液排出体外，避免支气管残端浸于不洁胸腔积液中。黄亮[2]的文献中报道一旦发生支气管胸膜瘘应迅速行胸腔插管引流, 并注意使患者向患侧躺卧, 抬高健侧, 以防患侧胸液经瘘口流入对侧支气管内使患者窒息并造成健侧感染 。抬高健侧还利于健侧肺代偿性扩张。肺切除术后10天内残端漏气, 若无脓胸, 应立刻二次手术, 直接开胸重新缝合支气管残端, 并用血供良好的自体组织或组织粘合剂加固支撑。 1.1.2 胸腔冲洗 胸腔冲洗是诊断和治疗BPF的重要手段之一。罗清泉等[3]对一些轻度BPF患者，常规胸腔内注入抗生素如庆大霉素或卡那霉素，碘伏及用5%碳酸氢钠和尿激酶反复冲洗，对部分病人非常有效。碘伏具有易溶于水、无刺激、杀菌强、无过敏、低毒性；杀菌效果不受脓液、血液、ph值的影响。当其遇到粘膜即逐渐分解，缓慢释放活性碘，氧化细菌原聚蛋白质中的活性基因并与蛋白的氨基化合使其变性，因此，它对细菌、芽孢、真菌、病毒都有很强的杀菌能力[1]。 1.1.3 胸腔开窗引流 开放式胸膜腔引流主要的目的是引流脓液，控制胸膜腔内感染。但是只有极少数瘘口很小的病人，可通过该治疗愈合，大部分瘘口较大的病人在此期间可能通过胸膜肥厚和引流使胸膜残腔逐步缩小，为下一步治疗做好准备[4]；对严重感染的患者可以取得迅速有效的效果。而过分虚弱、不能进一步手术治疗的患者需要永久性开胸引流。 1.2 纤维支气管镜治疗 主要方法有：粘膜下硬化剂注射、硝酸银、纤维蛋白胶、硅支架等治疗BPF[5]。临床上参考varoli[6]等的研究，采用经支气管镜注射硬化剂治疗BPF，取得了很好的疗效。 1.2.1 粘膜下硬化剂注射 常用的是1%乙氧硬化醇。它的主要优点是微创，无毒无副作用，瘘口小的患者容易成功，但瘘口大的患者需多次注射，术后若引流不畅会影响瘘口愈合。基于硬化剂的优点可得知，目前，经支气管镜注射硬化剂术是目前较安全，微创，有一定效果的手术方法[7]。 1.2.2 硝酸银：具有消毒、收敛、防腐功效。但缺点是易因呼吸道银质沉着造成慢性支气管炎等。[8] 1.2.3 纤维蛋白胶 它是生物蛋白，它可在瘘口顶端深部混合形成凝块发挥填塞效应，可有效地封闭缺损瘘口，随着导管边注胶边退出，瘘管由深至浅被完全封闭。更重要的是它形成的纤维蛋白块可促进纤 维母细胞增殖，窦道内的纤维蛋可被组织吸收，且黏合牢固，不易脱落，最终促进瘘口愈合[9]。但缺点是对牛蛋白高度敏感的患者会出现过敏性休克[10]。 1.2.4 硅支架 优点是质地柔软，不会造成食管气管瘘；在保证效果的同时可随时取出，避免终生携带。缺点是支架容易移位，导致瘘口复发。 1.3 手术治疗 早期胸膜瘘主要的表现为消耗，一般除了小部分瘘口较小的患者可经过保守治疗痊愈以外，感染较严重或内镜治疗效果较差的情况下考虑给予手术治疗。 主要分为I期手术：肋骨部分切除，脓腔清创，联合肌瓣填塞：一次手术就可以完成清创与肌瓣填塞，创伤小,但术中瘘口修补不能非常有效的闭合瘘口。II期手术：先做开窗引流，通过持续换药，可以促进瘘口周围肉芽组织增生，能够有效的闭合瘘口。但手术必须分两次完成，住院天数长，对患者创伤及胸壁局部肌皮瓣的损伤较大先是开窗引流，换药，再给予肌瓣转移填塞。 1．3.1脓腔开窗