上消化道出血临床指南讲义.pptVIP

上消化道出血临床指南;定义;定 义;病 因;食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) ;消化性溃疡 居消化道出血首位，年轻人好发。 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出??后疼痛缓解。 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。;胃窦溃疡并活动性出血;十二指肠球部溃疡并出血;胃溃疡并血痂附着;食管炎;食管溃疡;胃肠间质瘤; 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管;胆道出血;血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤; 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；;出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。; 食管胃静脉曲张分级（型） 按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级： 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征； 中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征； 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状。;串珠样食管静脉扩张;食管静脉曲张（典型期）;食管静脉曲张（典型期）;食管静脉曲张（重度）;胃底静脉曲张;;发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等;临床表现;呕血与黑粪; ;失血性外周循环衰竭;失血量估计;;;氮质血症;出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。;血 象;发 热;; ;出血的病因;黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 ;厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 ;治疗;既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使用的药物 对消化系统有影响的药物使用情况，ex：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝药物的使用情况 生活习惯 并发症 其他相关病史;血流动力学状态：心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变 腹部查体：肠鸣音是否活跃、腹部是否有压痛、移动性浊音 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周兴水肿 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便或黑便;一般治疗;病情观察;严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶性肿瘤出血、并发慢性肝病 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或80g/L INR1.5;纠正失血性休克;存在以下情况时可考虑输血： 收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg 血红蛋白70g/L 血细胞容积25% 心率120bpm 需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识 ;输血时需要配合晶体液或胶体液 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输血 对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板 对纤维蛋白原浓度1g/L或INR1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆;对于EGVB患者，血容量恢复需谨慎，过度输血或输液可能