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腹膜透析PD腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）聊城市中医医院肾病科王 波 概要腹膜透析概念腹膜透析的发展历史及发展现状腹膜透析的原理腹膜透析方式腹膜转运的临床评价腹膜透析必备条件及优缺点腹 膜 透 析 的 概 念腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析的发展史20世纪20年代初在动物实验中就发现腹膜具有半透膜的功能50年代从1923年德国医生Ganter首次将腹透应用于人体治疗，一直到50年代腹透仍是尿毒症治疗的最后选择60年代Maxwell和Boen等相继发展了瓶装透析液和简单的透析装置(我国开展PD疗法)70年代Tenckhoff和Schecter发明了Tenckhoff管，1975年Popovich等首次提出了CAPD概念(我国开展CAPD疗法)80年代末－90年代Stephen Vas确定腹膜炎诊断和治疗原则提出“连接后冲洗”的概念0型和Y型连接管等技术双带透析装置的引入腹膜透析的发展现状CAPD和自动腹膜透析(APD)已占了全球透析患者的15%左右，但腹膜透析的开展地区差异很大随着腹膜透析技术的不断进步，透析管道系统不断更新和新型腹膜透析液的不断出现，腹膜炎发生率明显下降，患者的生活质量、回归社会率得到提高腹膜腹膜为覆盖腹腔的一层浆膜,面积与人体 表面积相当，成人约1-2 m2 脏层腹膜（80%）壁层腹膜（20%）有效腹膜面积：由充盈的腹膜毛细血管数和其面积决定。毛细血管收缩或腹膜硬化时有效腹膜面积减少，溶质清除降低。腹膜功能1.固定：对脏器有支持固定的作用。2.分泌：正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少 它们运动时的摩擦。3.吸收：由于腹膜具有广阔的表面积，所以有较强的吸收能力。腹膜结构从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障 毛细血管液体层 毛细血管内皮细胞 毛细血管基底膜 腹膜间质 腹膜间皮细胞 腹膜液体层腹膜结构“三孔模型”学说，认为腹膜毛细血管壁的转运屏障作用具有分 子大小选择性，溶质和水经过毛细血管壁的转运是通过一系列的“孔” 进行的。小孔：数量很多，孔径在4-6nm用于转运小分子溶质如尿素 肌酐，葡萄糖，电解质等，可能就是内皮细胞间的裂隙；大孔：数量很少，不到总孔数的0.1%，孔径＞20nm。用于转运大分子溶质如白蛋白等;超微孔：孔径＜0.8nm，仅能让水分子通过，其分子结构是内皮细胞膜上的水通道蛋白，估计经超微孔滤过液体量大约占总超滤量的50%，其余则通过小孔超滤。腹膜结构腹膜透析原理清除毒素的方式(一)弥散、对流作用（溶质的转运机制）(二)超滤作用（水的转运机制）(三)腹腔淋巴管的作用 透析治疗的结果 清除代谢废物补充体内缺少的物质排出多余水分 基本原理（一）弥散如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液中浓度高者，则该种物质也会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞间液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质成分恢复或接近正常生理状态。 血液中的物质：肌酐、尿素氮、钾、蛋白质???????????基本原理（一）弥散毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓 度低一侧的跨膜转运跨膜转运速度 钾〉氯〉钠〉磷 〉尿素氮 〉 肌酐 〉尿酸 代谢废物由血液中离开并进入透析液内腹透液血液腹膜基本原理（一）弥散影响溶质清除的因素：透析膜两侧溶质浓度差溶质分子量腹膜转运功能腹膜有效面积及通透性腹膜毛细血管血流量透析液交换量，交换频度及在腹中停留时间增加弥散转运的方法基本原理（二）超滤主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。 在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为50ml／h。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。基本原理（二）超滤水分清除的主要机制 透析液和血液的渗透压梯度透析液内的渗透剂 --葡萄糖 浓度1.5% 2.5% 4.25%腹透液中的葡萄糖可以通过弥散反向进入血液，使腹透液的渗透压逐渐下降，所以净超滤在腹透开始时最大，葡萄糖逐渐被吸收，腹透液浓度下降，脱水作用逐渐减弱。水由血液中离开并进入透析液内腹膜基本原理（二）超滤影响水清除的因素：腹膜两侧的渗透压梯度腹膜的溶质转运特性透析液在腹中的停留时间腹膜的有效面积淋巴回流水通