呼吸力学-ARDS演示教学.pptVIP

呼吸力学指导ARDS机械通气治疗;ARDS的病理生理;ARDS保护性通气策略;— LOV研究;LOV研究未能改善病死率;肺保护性通气策略面临困境;如何落实保护性通气策略， 体现个体化，降低ARDS病死率;小潮气量通气策略降低病死率;小潮气量通气策略降低病死率;小潮气量，所有ARDS患者都适用吗;顺应性下降不明显的，小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率;N Engl J Med 2006;354:1775-86;在ARDS人群中，潜在的可复张 通气的肺组织个体差异很大; 对于塌陷肺泡多的ARDS患者，及时给予6ml/kg PBV，限制气道平台压在2.94kPa仍是不足的，仍能使部分正常通气的肺泡发生过度膨胀。;PEEP;PEEP对ARDS肺组织的影响;PEEP—higher or lower？;;高水平PEEP或低水平PEEP对改善院内生存率无差别，但对于亚组ARDS患者，高水平PEEP有助于改善其生存率;ALVEOLI研究、LOV研究、ExPress研究表明，高PEEP不能进一步改善ARDS患者预后。 该研究指出，可能是因为上述研究仅关注ARDS呼吸系统力学而忽视了胸壁力学的改变，未实现个体化PEEP设定。;So，Mechanical ventilation in ARDS， One size does not fit all;制定与实施个体化潮气量;结合气道平台压设置潮气量;结合气道平台压设置潮气量;将6 mL/IBW潮气量气道平台压在30 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上患者的潮气量再减小，目标是气道平台压降低至25 cmH2O,最终潮气量在4mL/IBW左右，患者肺局部炎症反应及肺损伤明显减轻。;驱动压;Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome;结果;结论;跨肺压指导潮气量及PEEP设定;跨肺压;食道压（Pes）与胸腔压（Ppl）;食道压与胸腔压;建立正常胸壁弹性阻力及高胸壁弹性阻力ARDS猪模型。 用CT比较根据传统肺开放通气策略的气道平台压与吸气末跨肺压滴定PEEP对塌陷肺泡的影响。;跨肺压排除胸壁力学异常对PEEP滴定干扰;2009-2010年14例H1N1致ARDS患者 方法： a.测定食道压 b.限制PPLATL小于25cmH2O滴定PEEP 研究能否以吸气末跨肺压作为开始ECMO指证;跨肺压判断ECMO应用时机;测定跨肺压存在的问题;肺牵张指数（Stress index）;;Crit Care Med 2004; 32:1018 –1027;胸腔积液的猪模型上，当牵张指数bl时仍存在塌陷肺泡的复张，而没有发现肺泡的过度膨胀。 因此，当胸壁顺应性发生改变的情况下，会影响通过气道压力一时间曲线得到的牵张指数指导PEEP的选择。 ;肺应力及应变导向的保护性机械通气策略;肺应力和应变的概念;肺应力和应变的概念;气道平台压和潮气量不能准确的预测应力和应变 同是30cmH2O的平台压，由于胸壁弹性的不同，FRC不同，应力（8-26cmH2O）、应变（0.66-2.17）变化范围很大。 提示，应力和应变是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标。认为应力上限为27cmH2O，应变上限为2。 ;应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变1.5-2) 时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加;肺应力和应变指导床旁PEEP的滴定;N Engl J Med 2008;359:2095-104;N Engl J Med 2008;359:2095-104;N Engl J Med 2008;359:2095-104;结果;增加PEEP可以明显降低呼吸过程中肺泡反复开放、闭合的现象，减少应力集中的产生，降低应变并减轻肺损伤;小结