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水 肿 黑龙江中医药大学佳木斯学院 中医内科学教研室 定 义 水肿是由于肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一种病证。 与西医联系 人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能有密切联系。 发病机理在于肺失通调，脾失转输，肾失开合，水液潴留，而关键在肾。风寒或风热之邪，由皮毛或口鼻而入，内侵于肺。肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，风遏水阻，风水相搏发为水肿。脾主运化水湿，但又恶湿，若水湿或湿热之邪侵犯人体，则可困遏脾运；或饮食劳倦等伤及脾阳，脾失转输而水湿内停，发为水肿。 肾主水，是调节水液的重要脏器。水津的输化，除赖于肺的通调、脾的转输外，与肾阳的蒸化、开合作用关系更为密切。如水肿病久，或劳欲体虚，肾阳不足，肾失蒸化，开合不利，水邪内停，则泛滥成水肿，然三脏之中关键在肾。是以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。而三脏之间，又有其相关性，表现为肺脾同病，脾肾同病，肺肾同病，甚至肺脾肾三脏同时为病。 此外，水肿日久，气化不行，经隧不利，水停瘀阻，水瘀互结，每致水肿难愈。 1．基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。 2．病位：水肿的病位在肺、脾、肾三脏，其中与肾的关系最为密切。因肾主一身之水，主司气化，又为先天之本，故水肿以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。 3．病理性质水肿病理性质有阴水阳水之分。阳水属实，是由风邪袭表，疮毒内侵，感受水湿所致，病变脏腑以脾、肺为主；阴水多虚，由劳欲体虚所致，病变脏腑以脾、肾为主。 4．病机转化：阴水、阳水可互相转化。阳水久延不退，或屡经反复，正气渐虚，脾肾之阳日伤，可转为阴水；阴水每因复感外邪或饮食不慎，导致水肿突然加剧，转为阳水，是本虚标实之证。 5．预后：水肿预后，一般而言，阳水易消，阴水难退。阳水初起不久，或由于摄养不足引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。若属阴水，病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。 诊 断 1．临床特征：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。 2．病史：患者可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。 3．辅助检查：尿常规、24小时尿蛋白总量、血常规、肝功能（包括血浆蛋白）、肾功能、体液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等检查，有助于明确诊断。 鉴别诊断 水肿与鼓胀： 膨胀是肝脾肾功能失调，气、血、水结于腹内，以单腹胀大，腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹皮脉络暴露为主要特征，肢体多不肿，反见瘦削，后期可伴见轻度肢体浮肿。 而水肿则是肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，导致水液泛滥肌肤，以头面或下肢先肿，继而全身，腹壁无脉络暴露。 （一）辨证要点 （一）辨证要点 1．辨阴水阳水：凡由风邪、水湿、湿毒、湿热诸邪所致，发病较急，证见表、热、实证者，多属阳水；凡饮食劳倦，房劳过度，损伤脾肾所致，或由阳水转来，起病较缓，病程较长，证见里、虚、寒证者，多属阴水。但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。 2．辨病位：眼睑浮肿，继而四肢皆肿，伴恶寒发热、咳嗽者，病位在肺；周身浮肿，肢体困重，院闷纳呆，病位在脾；面浮肢肿，腰以下为甚，伴腰酸软，病位在肾；面浮肢肿，心悸怔忡，病位在心；周身浮肿，胁肋胀满，暖气不舒，病位在肝。 （二）治疗原则 本病的治疗原则，《素问·汤液醪醴论》早有论述，即“开鬼门”（发汗）、“洁净府”（利小便）、“去苑陈荃”（攻下逐水）三项治疗原则。阳水以祛邪为主，或发汗，或利水，或攻逐，同时配合清热解毒，理气化湿等法；阴水当以扶正为主，同时，配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。 （三）分证论治－阳水－风水泛滥 证候：初起眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，无汗，肢节酸楚，小便不利等。偏于风寒者，舌淡红，苔薄白，脉浮滑或浮紧；偏于风热者，伴咽红肿，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。 治法：疏风解表，宣肺行水。 （三）分证论治－阳水－风水泛滥 方药：越脾加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清