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医疗废物分类、收集、回收、处理流程 医疗废物 一次性诊疗用品 普通：如棉球 护士 科室保洁员 黄色胶带封口、标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48h 内大莆沟焚烧场工作人员来我院运走， 三联单并 与暂存点人员签收。 医院感染散发病例监测流程 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测 专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况  定期进入病案室，对全院的 出院病例进行监测  根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测 医院感染诊断 疑似 否 是 找主管医生循 证，进行确诊。 医院感染暴发病例监测流程 临床医生发现可疑医院感染暴发 上报医院感染管理科 医院感染专职人员进入临床，进行循证 确定医院感染 疑 似 否 联系医务部进行专家会诊，完 初步分析判断 善检查，确定诊断 排除暴发流行  进入散发病 例监测程序 重大暴发 流行事件 一般性暴发流行 进入突发感染 对暴发的原因提出假设 事件监测流程 医院感染实验室人员 医院感染督察人员对医 医院感染病例监测人员针对 根据假设，对可疑物 院感染管理情况进行检 可疑的暴发原因，提出初步 品进行采样 查 整改意见，严密监控医院感 染有无续发病例 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探 讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效 确定爆发原因，提出整改措施 评价整改措施是否有效， 同时按时上报主 管院长、 质控中心和卫生行政部门， 填写 相关报表 医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例  日常病例监测过程中发现超过规定 时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控员 告知主管医生，完善相关 报表  查找漏报原因，完善医院 感染管理控制措施 院感染科提出整改意见 医院感染管理科对整改意见进行评价 无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程 医院感染管理专职人员 日常监测 科室的医院感染 回顾性的定期监测 监控人员报告 无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况 发生无菌切口感染 院感科会同科室 医生 查找原因 针对初步判 断，采取整改 措施 符合医院感染质 量控制标准  无菌手术切口愈合良好 评价医院感染相关的举措合 理性与科学性 汇总资料，总结，计算无菌手 术切口感染率 不符合医院感染 质量控制标准 分析原因， 总结，提出整 改意见 追踪、评价、总结 抗菌药物使用监测流程 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测 专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。  定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。  根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测 抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药） 合理 定期汇总，计算抗 菌药物使用率等 各项指标，完善相 关报表  不合理 记录不合理项 查找不合理使用的原因和环节 探讨措施，进行整改 评价整改情况 指标合格 指标不合格 总结、整改、追踪 汇总资料、上报 药剂科及院领导 导管相关性血流感染监测流程 目标监测人群 发热 38℃，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓  置有中心静脉导管 48h 的 ICU 患者和携带中心静脉 导管转出 ICU48h 的患者 医生填写标本培养申请单 在患者寒颤或发热时采血 标本采样 同时采血培养 标本至少两套， 间隔 5min 实验室送检 室温放置不 超过 12h  责任护士每 4h 观察生命体征 要求： 1.手清洁：洗手和 / 或使用速干手消毒液 抽血部位皮肤消毒 血培养瓶口橡胶塞消毒 采血量：每瓶 10ml 要求： 1. 保留导管：外周静脉血 1 份中心静脉血 1份 拔除导管： 2份外周静脉血，取导管尖端 5cm 实验室提供培养结果， 感染 监控人员与临床医师根据 结果进行判断 完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价 外科手术部位感染监测流程 目标监测手术后人群 随访 发热 38℃ ,切口局部肿胀、 红肿、发热；有分泌物；切 口疼痛或压痛；切口敷料有  住院期间无感染症状 脓液、脓血渗透；术后 24h 后仍用抗生素；医生诊断切 口感染  术后随访 30 天（有移 植物的手术随访 1年） 医生填写标本 培养申请单， 在患者寒颤或 医院就诊 怀疑感染 排 发热时采血 除 切 口 感 标本采样和培养 染 实验室提供培养结果，院感专职 人员与临床医师根据结果进行判断 确诊感染 完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价 门（急）诊预检分诊服务流程 就诊病人及其陪护人员 预检分诊 非病人 可疑突发传染病病人 普通门（急）诊就诊