外科学胰腺疾病讲义.ppt

外科学胰腺疾病;胰腺疾病;解剖生理概要; 第43章 胰腺疾病; 第43章 胰腺疾病;★ 胰液量 750ml-1500ml/d ★ 多种消化酶 ★ 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等;胰腺炎*;（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis;;在正常情况下不产生自身消化的原因： ★ 胰管上皮有粘多糖保护 ★ 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 ★ 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 ★ 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。 ;发 病 机 制;胰酶激活;酒精;胰腺血液循环障碍;病 理;★ 急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死、胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿;临 床 表 现;诊 断;实验室检查;★ 血常规:白细胞升高 ★ 电解质:低钙(病后2-3天)等 ★ 血气分析:ARDS表现 ★ 诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高 培养药敏涂片;诊断:CT检查示正常胰腺;急性胰腺炎CT; 增强CT的意义;超声检查;非手术治疗;手 术 治 疗;（二）慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 ★ 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 ★ 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 ★ 反复发作 上腹痛 ★ 检查异常等 ★ 病期应在半年以上。;病 因 国外--饮酒 国内--胆道疾病 营养不良、中毒等 ;胰腺萎缩、变硬 胰管结石 胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄; 症 状 腹痛是最常见的症状，呈反复发作 食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现 ;诊 断 病史、 典型临床表现及特殊检查 ; 影像检查 B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。 内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。; X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。 ; 非手术疗法 原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持 ; 手术疗法 目的减??疼痛 保留胰腺功能 壶腹切开 胰管引流 胰腺切除;; 1.胰腺囊肿 1.1胰腺假性囊肿 1.2其他胰腺囊肿 2.胰腺癌和壶腹周围癌 2.1胰腺癌 2.1.1临床表现 2.1.2实验室检查 2.1.3影像学检查 2.1.4治疗 2.2壶腹周围癌 ;1.1胰腺假性囊肿;手术适应证 出现出血、感染、破裂、压迫等并发症 囊肿直径≥6 cm 保守治疗时囊肿无缩小反而增大 多发性囊肿 囊肿壁厚 合并慢性胰腺炎及胰管狭窄;手术方式 内引流术 外引流术 胰腺假性囊肿切除术;1.2胰腺其他囊肿;2.1胰腺癌;;;;2.1.1临床表现;2.1.2实验室检查;2.1.3影像学检查;门脉期;胰管重建 ;可切除性胰腺癌 无远处转移 腹腔动脉、SMA、肝A 周围有清晰的脂肪界线 门静脉、SMV通畅无受累 ;可能切除性胰腺癌 无远处转移 肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建 腹腔干未受累 肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围＜180° ;不可切除性胰腺癌;SMV;腹腔动脉包绕;MRI/MRCP 增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者 MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变 MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点;PET/CT 在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶 PET/CT不能代替胰腺CT;内镜超声（EUS） 评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据 ERCP 显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄;2.1.4.1胰头十二指肠切除术;探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系 明确肿瘤有无转移;切断胃远端;处理胰腺钩突 逐一缝扎胰钩小静脉 若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤维组织 或紧贴肠系膜上动脉断胰钩 ;消化道重建 没有一种吻合方式适合于所有病人 使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率 ;主要并发症 胰瘘--最常见的并发症和最重要的致死因素 腹腔内出血 消化道出血 感染性并发症 胆瘘 术