产后康复客户健康评估表.docxVIP

···· ···· 产后康复·健康评估表 客户姓名： 出生年月： 会员编号： 末次分娩时间： ______ 生产方式：顺产□ 剖宫产□ 胎次 ______ 喂养方式：纯母乳□ 奶粉□ 混合喂养□ 孕前体重： ____ Kg 孕期增重： ___Kg 产后 42 天体重 ____ Kg 新生儿体重 ___ Kg 新生儿身长 cm 产后月经 已恢复：周期 ______ 天 经量 : （多□ 中□少□） 颜色 ： 红色□暗红□偏黑□ 血块：有□无□ 未恢复 饮食习惯 喜肉食□ 喜高脂类食物□ 喜偏辣咸食物□ 喜甜食□ 暴饮暴食□ 喜零食□ 喜油炸食品□ 进食速度快□ 吃宵夜□ 喝饮料 □ 常饮酒□ 三餐不定时吃□ 睡眠情况 失眠□ 易入睡□ 多梦□ 贪睡□ 易惊醒□ 节食 是□ 否□ 口服营养保健品 否□ 是□ ____________ 运动 经常□ 少□ 无□ 项目：游泳□ 慢跑□球类□ 步行□瑜伽□其他_____ 产后身体健康 涨奶□ 乳腺炎□ 奶水不好□ 恶露不尽□ 多汗□ 尿失禁□ 状况 肩周疼痛□ 腰酸背痛□ 关节疼痛□ 耻骨联合分离□ 抑郁烦躁□ 尿急□ 下腹坠胀□ 四肢冰冷□ 盆底肌松弛□ 个人病例 外伤□ 手术伤静脉曲张□ 敏感体质□ 化妆品过敏□ 心脏□ 肺□ 肾脏□ 肝脏□ 胃□ 其他□ 乳房形态 正常□ 小叶增生□ 乳腺纤维瘤□ 外扩□ 下垂□