普外科典型病例讲义.ppt

普外科典型病例;; 病例1解答 (1)诊断：结节性甲状腺肿。依据、病人家住山区有缺碘的可能，病情进展缓慢，无甲 状腺机能亢进的一系列症状，颈前可触及肿大的甲状腺，双侧可触及多枚结节，边界清，随 吞咽上下活动，T3、T4检查，甲状腺摄131I率正常。 (2)本病应行颈部及胸部X线检查：因为病人有呼吸困难，颈部X线检查可了解气管 受压情况及受压部位，胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。 (3)手术中需注意气管受压有无软化，因病人术前???呼吸困难及气管移位，所以可根据 术前颈部X线检查及术中所见判断气管有无软化，当甲状腺大部切除后，软化气管失去支 撑，可出现吸气性呼吸困难，如发生气管软化需将软化气管缝合在周围组织上，防止术后窒 息。 (4)因甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带 悬吊于环状软骨上，因此吞咽时甲状腺随之上、下移动。因该病人颈前肿物亦随吞咽上下活 动，故可排除颈部淋巴结结核、转移癌等疾病。因病人颈前为多发结节，病情进展缓慢，肿 物质软、边界清，无喉返神经受压等症，可除外甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤。; 病例2 患者女，28岁。2年前出现情绪急躁易激动，失眠，两手颤动，多食善饥，体重减轻， 心悸气短，喜冷怕热，同时出现grit艮球外突，到医院就诊，诊断为“甲亢”，给予“他巴唑” 等药治疗。服药后病情缓解，上述症状减轻，服药2个月后停药。3个月前，上述症状较前 明显加重，同时颈部明显增粗，伴有稀便及大便次数增多，月经不调，故再次来院就诊，门 诊以“甲亢”收入外科治疗。 体格检查：体温36．8C，脉搏130次／min，血压18．7／10．0kPa(140／75mmHg)，神志 清楚，查体合作。双眼球突出，巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺弥漫 性肿大，可触及震颤，随吞咽上下活动，无结节，无触痛，可听到血管鸣。胸廓无畸形，双 侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大，心率130次／min， 心律齐，心前区可听到3／6级收缩期杂音。其余检查未见异常。 辅助检查：T3、T4测定T3 60pmol/L，T4 40pmol/L。甲状腺摄131I率测定2小时摄131I 率为30％，24小时摄131I率70％，心电图示窦性心动过速，130次／min，电轴不偏。 分析思考： (1)本病例的正确诊断及其依据? (2)术前须检查的项目是什么? (3)本病人有无手术适应证? (4)如手术治疗，术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?; 病例2解答 (1)诊断：原发性甲状腺机能亢进(简称原发甲亢)。依据：2年前出现甲亢症状，同 时出现甲状腺肿大、突眼，甲状腺触诊对称性增大，有震颤、血管鸣，T3、T4增高，甲状 腺摄131I率高峰提前，基础代谢率(脉率130+脉压差65)—111为84％。甲状腺肿大与甲 亢症状同时出现，甲状腺无结节。突眼为原发性甲亢，基础代谢率84％为重度甲亢。 (2)颈部X线摄片了解气管受压及移位，喉镜检查了解声带功能，病人晨起前，未活 动时连测3天血压、脉搏换算基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。 (3)本病为原发性重度甲亢，并且抗甲状腺药物治疗后复发，手术治疗是绝对适应证。 (4)术前药物准备需达到病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90 次以下，基础代谢率+20％以下。 药物准备有两种方法：①通常可开始用碘剂2—3周后便可进行手术，仅少部病人服碘 二周后症状减轻不明显，可同时服用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类 药物，仍继续单独服碘1—2周。②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后 停药改服1—2周碘剂。 (5)手术宜用局部麻醉，手术应轻柔、细致严格止血，结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺 上极，结扎下动脉应远离腺体背面，防止损伤喉上及喉返神经，切除腺体80％一90％，保 留腺体约成人拇指末节大小。 术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息。主要原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水 肿；③气管塌陷。 喉返神经损伤 主要是手术操作直接损伤。少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发 生。 喉上神经损伤 多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开