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护理文书书写原则及应用（妇产科系列） 广州医学院第三附属医院 罗太珍 3 1 2 妇产科工作特点 临床护理存在问题 书写原则及总体要求 4 具体的书写方法 主 要 内 容 工作紧张忙碌（病人数量大周转快） 面对特定病人群体，病人期望值高 涉及隐私、伦理问题多 产科临床护理对护理人员提出更高的专业化、专科化的要求 妇产科的工作特点 临床护理存在问题 忽视了肿瘤病人的生活质量问题 只注重了对产科基本病情（胎心、胎动）的观察，却忽视了并发症的评估与观察 专科评估不够全面，以致没有提前解决存在问题 提前宣教意识不强 只管宣教，忽视对宣教效果的评价 危重病人观察不到位，处理机械、被动，对处理后的再次评估欠缺 临床护理存在问题 护理问题存在的原因 缺乏规范的培训 护士缺乏对患者的全面评估 缺乏层级管理 护士知识缺乏 不懂做 出现问题 才解决的 现象 终末式管理 质量得不到保证 出台了《产科专业核心能力建设指南》→层级培训， 层级管理 出台了《临床护理技术规范》→规范化培训教材 出台了《临床护理文书规范》→提供指引，质量控制 书 写 原 则 体现“实时性” 书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 书写分级总体要求 见习、实习、进修、试用期护士：所有的护理记录均应由本医疗机