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机械通气常见并发症与预防及应急处理 一 呼吸机相关肺炎（VAP） VAP是机械通气患者在通气48小时后出现的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症，多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP发生，可大大地提供抢救成功率及缩短机械通气的时间。 发生原因 1.未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明呼吸管道和集水瓶中的冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭， 并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起 VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染 反复发作。2.吸痰、气管插管、气管切开、呼吸管道处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。 3.人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。 4.患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时，不彻底。 5.肠内营养患者，如鼻饲时速度过快，量多易造成返流，导致误吸。 6.潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压得分大小对个体的损伤具有高度异质性个体肺的几何形状（如支气管的长度。弯曲度。支气管分叉的角度）对肺泡通气有着非常大的影响。不同的患者肺的顺应性性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接，气道表面的液体稳态，有效的黏液—纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定值VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显的增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化-抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 7.患有肺水肿，肺微血栓形成，肺缺血，肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。 8.年龄大，营养状况差，内环境紊乱（低镁血症）的患者，机体免疫防御功能降低，是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢，高分解，负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。PH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡2型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿，肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的黏附和定值，增加VAP发生的风险。 临床表现 行机械通气治疗48小时后患者出现高热，呼吸道分泌物增加等症状：呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰菌培养阳性。 (三) 预防及处理 呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重病人的抢救成功率。因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒与管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。具体措施如下： 1.呼吸机通气环路中的冷凝水时高污染物，细菌的主要来自患者的口咽部。因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。 2.所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中煮沸消毒。或尽可能使用一次性吸痰管，呼吸机管道（包括气管切开内套管，接头，过滤器，雾化器）每日消毒处理或气体消毒后再用，雾化管内不保留药液，氧气湿化瓶内的冷开水24小时时更换一次，湿化瓶每天随管道一起消毒。呼吸机管路，配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后晾干，送供应室，环氧已烷消毒后备用。 3.加强病房消毒管理，有条件者使用纯动态空气消毒机，该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能，并可以预设定时工作。每天中午，小夜，大夜班三班各消毒一次，每次2到3小时，每天用“含氯消毒液”湿抹室内地面，病床，床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服，鞋，接触病人和操作前后均可严格洗手。 4. 机械通气的患者加强翻身叩背排痰，每天肺部物理治疗仪拍背6次，每次30分钟：每天三次的雾化吸入稀释痰液，利于吸痰并保持气道湿润，药液加入何种抗生素应严格遵照医嘱，以防耐药菌株产生。短时多次雾化，对排痰，防止痰痂形成有很好的效果。雾化每分钟5次左右，时间不宜过长，防止正压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。使用吸痰管吸痰时，湿化时插入，遇阻力退出1到2厘米，放开负压，边旋转边退出，分泌物多处停留多吸，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指征时再