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···· ···· 中医病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“二级”病 历质量控制体系并定期开展工作。 二、二级病历质量监控体系： 一级质控小组由科主任、护士长、质控员组成。负责本科室病历质量检查。 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对 门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病 历书写质量纳入科室综合目标考评内容， 进行量化管理， 特别是 重视对病历内涵质量的审查。 三、贯彻执行《中医病历书写基本规范》 、《医疗机构病历管 理规定》，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书 写知识及技能培训，要突出中医特色。 四、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后 ( 产后 ) 记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、 出院诊断证明等重要记录内容， 应由本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写， 如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5 分钟内查 看并处理患者， 住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完 成，因抢救患者未能及时完成的， 有关医务人员应在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。 1 新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记 录，一般患者每周应有 2 次主任医师 ( 或副主任医师 ) 查房记录，并加以注明。 4. 重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随 时记录，记录时间应具体到分钟。 对病重患者，至少 2 天记录一 次病程记录。 对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病 情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外 院的医疗文件， 如作为诊断和治疗依据， 应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理 资料，如需作为诊断或治疗依据时， 应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 五、出院病历一般应在 7 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历 ) 归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。 六、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。 七、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 2