慢性咳嗽的中医治疗思路讲义.ppt

慢性咳嗽的中医治疗思路;;1.咳嗽通常按时间分为三类: ? 急性咳嗽时间＜3周; ? 亚急性咳嗽3~8周; ? 慢性咳嗽≥8周。 ;2.慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类: ? 一类为初查X线胸片有明显病变者; ? 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 ;3.慢性咳嗽常见病种为： ? 上气道综合征（UACS） ? 咳嗽变异性哮喘（CVA） ? 嗜酸性细胞性支气管炎（EB） ? 胃-食道反流性咳嗽（GERC） ? 以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。 ? 其它少见的病种如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管-药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。;;西医 ? 规范的诊断流程 ? 病种列举明白 ? 针对???种进行治疗 ? 仍有相当一部分病例疗效不理想。;;1．外感与内伤 不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。;? 张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。 ? 按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。;? 张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 ? 当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。;;;;;3．治咳与治嗽 ? 有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。 ? 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。 ? 咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。 ? 刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。 ? 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。 以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。 ? 气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、 六磨饮子 ? 脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法 ;? 慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？ ? 慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。 ? 痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选； ? 属火者紫草、青黛、炒山栀； ? 遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、 海浮石、川贝均可选用。 ? 病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香砂六君子、苍白术 合用为常法。根据舌脉及其它症状加减。 ;? 干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。 ? 清肝：菊花、桑叶、炒山栀； ? 泻肝：龙胆草、青黛、车前子； ? 凉肝：生地、丹皮、紫草； ? 柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶； ? 通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。 ;;;5．肺胃与肝胃 ? 《内经·咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”； ? “诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃； ? “诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。 ? 所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。 ; 《伤寒论》 ? 麻黄汤 ? 桂枝加厚朴杏子汤 ? 射干麻黄汤 ? 厚朴麻黄汤 ? 小青龙汤 ;? 泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。 ? 主要是咳嗽，中焦水气不行证型。 ? 取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。 ? 结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。 ? 属中医治咳之正治。;? 咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。 ? 肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。 ? 张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。 ? 日本医家将《金匮要略》治妇人炙挛的半夏厚朴汤与小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利、胁胀胸