2工地试验室现场考核申请表格式-----------附件：34.docVIP

PAGE 附件3： 公路水运工程工地试验室设立 授 权 书 编号： 因师竹二级公路工程建设的需要，决定设立师竹二级公路高级驻地办公室公地试验室 工地试验室，授权启用试验室公章：云南路桥试验检测有限公司师竹二级公路驻地监理办公地试验室。 授权李先彦同志为试验室负责人（试验检测工程师证书编号：检2005067023 ，负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为：（1）土： 颗粒级配，液限塑限，最大干密度，最佳含水量,CBR,回弹模量；（2）集料：颗粒级配，压碎值，磨耗值；（3）石料：单轴抗压强度；（4）无机结合料稳定材料（最大干密度，最佳含水率，无侧限抗压强度，水泥或石灰剂量）；（5）沥青（密度，针入度，延度，软化点，粘附性）；（6）道路工程：压实度，路面厚度，弯沉，平整度，土基回弹模量，路面构造深度：（7）地基基础：地基承载力：(8)其他（公路线型及几何尺寸）。 授权有效期：2009年 10月 02日至 2011 年 06 月 30 日。 授权机构等级专用标识章： 检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 2009年 10 月 02 日 附件4： 云南省公路工程工地临时试验室 现场考核申请表 工程名称： 合 同 号： 申请单位： 申请日期： 年 月 日 云南省交通厅工程质量监督局制 一、基本情况登记表 工程项目及标段名称 申请单位 名 称 所承担的工程项目投资额及主要 工程数量 工程合同 工 期 工地试验室设立方式 自建（∨） 委托（ ） 所属试验检测机构名称 等 级 工地试验室详细地址 联系电话 工地试验室负责人 姓 名 证书类别 职 称 联系电话 工地试验室技术负责人 姓 名 证书类别 职 称 联系电话 申请工地 试验室 业务范围 对外委托 试验单位 等 级 外委试验 项目及参数 注：本表后附试验检测机构《等级证书》及副本的复印件。 二、工地试验室人员情况登记表 序号 姓 名 性别 年龄 学历 试验工作年限 职 称 职务或岗位 从业资格 试验检测 证书编号 备 注 注：本表后附试验检测人员资格证书复印件,试验检测人员资格证书以交通行政主管部门核发的证书为准。 三、试验设备情况登记表 第 1 页 共 4 页 设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位 检定/校准日期 进场日期 备注 三、试验设备情况登记表 第 2 页 共 4 页 设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位 检定/校准日期 进场日期 备注 三、试验设备情况登记表 第 3 页 共 4 页 设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位 检定/校准日期 进场日期 备注 三、试验设备情况登记表 第 4 页 共 4 页 设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家 数量 量程 准确度 检定/校准单位 检定/校准日期 进场日期 备注 四、工地试验项目（或参数）一览表 第 1 页 共 3 页 序号 试