危重症患儿的识别.pptVIP

病例-2 考虑？ 病例-3 患儿4月28天，腹泻四天 入院时查体：精神差，烦躁，反应差，前囟凹陷，哭时无泪，皮肤干燥弹性差，眼眶凹陷，面色发绀，咽红，双肺呼吸音粗，未见干湿啰音。 来院时浅昏迷，压眶反应差 病例-3 考虑？ 首选治疗？ 儿童危重症的临床范畴 病史性危重症：如误服误食毒物或药物 症状性危重症：如超高热、低体温、惊厥、昏迷等 体征性危重症：生命体征不稳定者:体温、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、脉氧、CRT、肤色肤温、尿量等 危急值性危重症：如高血钾、低钠、气胸、大量心包积液等 器官功能性危重症：脏器功能损伤、功能不全或衰竭 疾病状态性危重症：如各种休克、ARDS、HPS/MAS等 儿童危重症的临床类型 现实危重症：已经发生的（失代偿性）危重症 如心跳呼吸停止、休克失代偿期、呼吸衰竭、MODS 早期危重症：即将发生的（代偿期）危重症 如轻症脓毒症、休克代偿期、呼吸窘迫 潜在危重症：可能发生的（高危因素）危重症 如误食过量药物或毒物、冠状动脉瘤、粒细胞缺乏、外科大手术后 早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定 儿童危重症的特点 基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险 小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制 小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者 心跳呼吸停止的原因多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果 对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克 各种病因 呼吸功能衰竭 循环功能衰竭 心肺衰竭 神经系统累及 心血管功能恢复 死亡 神经系统恢复 神经系统损伤 心跳呼吸停止 危重症系统代偿机制 系统本身代偿 心、肺、神经系统 消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统 神经内分泌： 植物神经：肾上腺素 内分泌系统：肾上腺皮质激素等 自分泌/旁分泌系统：NO、ET… 失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍 危重症代偿—呼吸系统 呼吸频率代偿：急促 呼吸节律代偿：紊乱 呼吸肌代偿：呼吸困难 呼吸系统危重问题 神经肌肉疾病：中枢性、颈3~颈5、膈肌疾病 上气道梗阻： 异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物/畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿 下气道梗阻： 异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎 小气道疾病：严重哮喘，BOOP/弥漫性细支气管炎 肺部疾病 重症肺炎、ARDS、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、H1N1、SARS 胸腔疾病：液/脓/气胸/连枷胸 呼吸代偿—频率、肌肉 呼吸急促：呼吸节律与呼吸频率改变 呼吸困难：上气道、下气道 三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病 哮鸣：小气道堵塞 呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少 呼吸节律异常 点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号 Biot呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止 叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号 潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。 连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭 下颌呼吸：预报濒临死亡 鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报 呼吸—其他危象 紫绀： 中央型、周围性、差异性 低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀） 咯血：大咯血提示血管破裂、NPE、心源性 犬吠样咳嗽、金属音 特殊呼吸：Biot呼吸、陈氏呼吸 末梢紫绀 心血管系统重症 泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺氧后心功能衰竭 电生理衰竭：严重心律失常 血管功能衰竭：休克： 心源性休克 低血容量休克 梗阻性休克：二腔、二管 血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏性） 休克-三个成份 心脏 心率/心音 脉搏（大动脉、外周）/CRT 血压 末梢器官灌注(三个窗口) 脑 皮肤 肾脏 灌注不良生物学指标 高乳酸血症LAC（无氧代谢） 静脉血氧饱和度（无氧代谢） 危重症—心血管系统症状 灌注不足是血流动力学失调的关键 早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿，外周血管关闭；组织灌注不足，维持血压 皮肤、肌肉、肾脏、消化---脑、心脏、肾上腺 血压下降是心血管功能失代偿表现 心率及心律 年龄 清醒时 睡觉时 异常范围 极限心率 新生儿-3月 85-205 80-160 180/80 230 3月-2岁 100-190 75-160 210 2岁-10岁 60-140 60-90 160/60 180 ＞10岁 60-100 50-90 140 180 正常心率范围 危重症—心血管系统症状 心血管系统直接体征 脉搏: 中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏 血压： 年龄 收缩压(第5百分位) 0～1月 60 1月～1岁