松户民活动助成金交付申请书.docVIP

PAGE PAGE 1 第1号様式（第６条関係） 　松戸市市民活動助成金交付申請書 年　　月　　日　 （あて先） 松戸市長 住所(所在地) 　　　　　　　　　 申請者　団体の名称　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　印 　平成２４年度松戸市市民活動助成金の交付を受けたいので、松戸市市民活動助成金交付要綱第６条の規定により下記のとおり関係書類を添えて申請します。 記　 １　事業名　　　　　　　　　　　　　　事業 ２　事業費総額　　　　　　　　　　　　円 ３　交付申請額　　　　　　　　　　　　円 ４　添付書類 ⑴　団体概要調書 ⑵　事業計画書 ⑶　事業の予算計画書 （第6条関係） 団体概要調書 団体名 代表者名 事務所（連絡先） 〒 電　話　　　　　　　　　　　　　　Fax E-mail 設立年月日 　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 規約?会則 　　　　 ※　別紙添付 構成員数 人　　　　 ※　別紙添付 団体の目的 活動の実績  予算決算規模 今年度予算額　　　　　　　円 前年度決算額　　　　　　　円　 ※別紙添付 ※　団体の規約?会則を添付してください。 ※　役員名簿?構成員名簿を添付してください。 ※　今年度予算書、前年度決算書を添付してください。 （第6条関係） 事業計画書 事業名 団体名 　★貴団体が申請する事業について、お伺いします。 　1．どのような地域課題を解決したいのか、その現状や背景などについても含めて記載してください。 　 　2．それらの課題を解決することで、どのような地域にしたいのかを記載してください。　　 　 　3．どのような地域課題の解決につながるのかが、分かるように事業内容を記載してください。 　?事業内容 　?想定されるスケジュール（事業内容について、具体的な取り組みを下記のとおり記載してください） 具体的な取り組み 実施体制、対象、場所など 4月～6月 7月～9月 10月～12月 1月～3月 4．事業に取り組む上での達成目標を記載してください。 　※事業目標は、できるだけ数値などを用いて、具体的に記載してください。 5．助成金終了後、どのような活動に取り組むのかを記載してください。 （第6条関係） 事業の予算計画書 【収入】 申請者 （自己資金） 金額 積算内訳 　　　　　　円 自己資金合計（ａ） 　　　　　　円 市 助成金申請額（ｂ） 　　　　　　円 収入合計（ｃ）（ａ＋ｂ） 　　　　　　円 【助成金申請額（ｂ）チェック項目】 １．対象となる経費（ｄ）欄の90%以内 ２．1事業あたり10万円以内 【支出】 交付対象経費 項　　目 金　額 積　算　内　訳 円 円 円 対象となる経費合計額（ｄ） 円 その他 円 円 その他経費合計額（ｅ） 円 事業費（ｆ）（ｄ＋ｅ） 円 ※　対象となる経費、対象とならない経費については、募集要項を参考にして下さい。