疑难病例分析.docx

2016年第一季度康复科护理病历讨论记录 时间：2016年4月7日16：00 地点：言语室 主持人 ：张海霞（护士长 主管护师） 主题：心肺复苏病人疑难病例讨论 记录人：黄方 参加人员：护 师：丁治芳、吴雪、黄方、李珉、鲁欢、郑青青、王慧子 护 士：张群英、宋滢滢、尚瑞琴、张苏阳、齐文清 内容记录： 护士长张海霞：今天我们针对34床吴翠珍进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后、心肺复苏后病人的护理。现在请责任护士黄方汇报病例。 责任护士黄方汇报病史： 1.简要病史： 患者34床吴翠珍，女，82岁，住院号，因“意识不清2周余”入院，患者于2016年3月20日20时00分因进食蛋糕，突发窒息，当即触摸颈动脉波动消失，瞳孔散大，血压、心率、血氧饱和度无法测出，当即予心肺复苏、气管插管、辅助通气、升压、纠酸等抢救措施，患者于20:31分恢复自主心率，但仍处于深昏迷，转ICU，于2016年4月5日转入我科，患者目前深昏迷状态，留置胃管、留置尿管、深静脉均在位畅，持续低流量吸氧、持续血压、心电、血氧饱和度监测，皮肤完好无破损。 入院诊断：1.心肺复苏后 ；2.缺血缺氧性脑病 ，深昏迷3.肺部感染4.脑膜瘤术后5.脑梗死6.2型糖尿病7.低蛋白血症8.贫血 2.查体：T 36.2℃ P 115次/分 R 26次/分 BP 126/66mmHg 血氧饱和度97%，患者深昏迷，疼痛无刺激反应，双眼不能闭合，凡士林纱布覆盖， 双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射消失，双侧额纹、鼻唇沟变浅。四肢肌肉萎缩，无肌束颤动，四肢无主动运动GCS评分3分，四肢肌张力降低，四肢腱反射（-）颈软，Kernig征（-） 3.既往史：高血压、糖尿病、脑膜瘤术后、脑梗死 4.辅助检查：CT:左侧后颈凹脑膜瘤切除术后改变（2016-03-19）；痰培养：金黄色葡萄球菌MRSA株（2016-03-23）；血常规：血红蛋白81g/L，红细胞2.82x10 12/L、白细胞：9.2x10 9/L、中性粒细胞8.4x10 9 /L、中性粒细胞91.2%（2016-04-05）；蛋白质：53.2g/L、白蛋白31.6g/L、球蛋白21.6g/L(2016-04-01)。 5、入院后治疗：流质饮食，持续心电监护，监测生命体征，持续低流量吸氧，机械辅助排痰，药物予补液化痰、补液营养支持；抗真菌、抗感染治疗，降糖；改善肠道菌群、改善胃肠道动力；密切观察生命体征变化，如有心脏、呼吸骤停，立即给予心肺复苏、气管插管抢救。 6.目前情况：今天是住院第2天，患者病情危重，密切观察生命体征，痰液较多，及时吸痰，防止发生窒息。 7.护理评估：GCS评分3分，压疮评分10分，导管评分8分，跌倒坠床评分9分，自理能力0分 护士长张海霞：目前患者的存在哪些护理问题？ 责任护士黄方： 护理诊断：1.意识障碍——与患者本身疾病有关；2.清理呼吸道无效——与患者意识障碍有关3.营养不足——与患者长期留置胃管有关4.有皮肤完整性受损危险——与长期卧床有关5.有下肢静脉血栓的危险6.有脱管的危险——与留置各类导管有关7.有感染的危险——与患者留置各类导管有关 护理措施：1.班班床头交接班，注意患者瞳孔变化，意识评估，密切观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。2.辅助患者翻身拍背1/2h，机械辅助排痰2/日，遵医嘱给予雾化吸入2/日，静脉推注化痰药物氨溴索1/8h。3.遵医嘱给予静脉补液营养支持，静脉补液脂肪乳、复方氨基酸等，胃管24h输注瑞代4.保证给予足够热量及营养供给5.定时翻身拍背，使用气垫床，局部减压，贴减压贴，班班交接皮肤，保持床单位清洁整齐干燥，保持皮肤清洁干燥。6。做好班班交接，翻身时注意各类导管避免牵拉，做好各类导管固定，标记号标识，床头做好高危标识，向家属及护工做好安全宣教。7.在做任何侵入性操作时严格执行无菌操作，做好口腔护理、会阴护理、深静脉护理，注意观察口腔情况、留置尿管尿液、深静脉穿刺点情况，如尿液浑浊、深静脉穿刺点红肿及时汇报医生做好膀胱冲洗、深静脉换药、抗感染治疗，遵医嘱留取标本及穿刺点分泌物及时送检 护士吴雪：补充诊断：1.下肢静脉血栓的危险——与长期卧床有关2.有窒息的危险——与痰液粘稠不易咳出有关 护理措施：1.遵医嘱给予下肢肢体气压治疗，注意观察患者患肢有无肿胀，发红等现象，遵医嘱给予B超检查等，做好患肢抬高，禁止患肢的按摩活动，以免发生栓子脱落。2.定时翻身拍背，由下而上，由外向内有效拍背，及时给予吸痰，每次吸痰时间不超过15s，机械辅助排痰2/日，如鼻饲管发生误吸，立即停止胃管注入，及时将胃管内容物抽出，体位引流等，必要时气管插管；将患者头偏向一侧，尽量使患者侧卧位，摇高床头一定高度，持续吸氧。 护士