ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略讲义.ppt

与年龄有关，年龄增加1岁，消化道出血增加2.3%；联合用药较单药消化道出血风险增加2-7倍 * 评分越高，出血风险越高: ― 3.1% 极低危 (score ≤20) ― 5.5% 低危 (score 21-30) ― 8.6% 中危 (score 31-40) ― 11.9% 高危 (score 41-50) ― 19.5% 极高危 (score 50) GUSTO Ⅱb 研究 结果显示，共有1323例序贯性STEMI患者被纳入研究，其中199例（15.0%）年龄≥80岁。在老年患者中，院内死亡率和1年死亡率分别为11.6%和25.6%。在166例年龄≥80岁、住院前独立或辅助生活并且生存的患者中，150例（90.4%）患者以相似生活状况出院或预计短期看护后将恢复至入院前状况。此类患者的中位住院时间为4天 医生很高危，技术水平很高 Acuity trail 245引文3-6月；术后不能维持DAPT尽量避免植入支架 245引文3-6月 PPI连续使用不超过6月，更换H2RA J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053. 6.DAPT 策略 [1] 2015 ESC NSTE-ACS 7.PPI使用 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁， 或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA) [1] 2015 ESC NSTE-ACS 长期PPI使用注意要点 选择泮托拉唑/雷贝拉唑 避免奥美拉唑/埃索美拉唑 连续使用不要超过6个月，更换H2RA 8.根除HP 二、ACS患者消化道出血处理策略 （一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略 常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡 （四） PCI术后并发消化道出血应对策略 1.评估消化道出血严重程度（严重性） 2.评估活动性出血程度（活动性） 3.止血措施 4.终止DAPT策略 TIMI Definition Major ICH Hb ↓ ≥ 5 g/dl HCT ↓ ≥ 15% Minor Hb ↓ ≥ 3-4 g/dl HCT ↓ ≥ 10% -12% Minimal Hb drop 3 g/dl HCT drop 9% Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54. GUSTO Definition Severe or life threatening ICH Hemodynamic compromise requiring treatment Moderate Requiring transfusion Mild Not meeting criteria for Severe or Moderate GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22. 1.评估消化道出血严重程度(1) 1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危 1.评估消化道出血严重性总结 灌注不足症状表现 血流动力学失代偿 Hgb明显下降 内镜结果 消化道基础疾病 心血管基础疾病 2.评估消化道出血活动性 （1）症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃 （2）治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定 （3）检查结果：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高 （4）胃管抽出物：有较多新鲜血 （5）内镜下见活动性出血 3.止血措施 生长抑素 大剂量PPI 止血药物？ 垂体后叶素？ 补充凝血因子 输血支持 消化道出血处理措施 内镜止血 A.威胁生命的消化道大出血处理措施 立即停所有抗血小板及抗凝药物 内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h） 输血支持治疗 仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子 观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗 需联合PPI+胃粘膜保护剂 监测出血复发 B.非威胁生命的消化道出血处理策略 权衡终止DAPT血栓事件风险（高危） Rock评分≤4，继续DAPT（低中危） 加强止血措施：静脉PPI+生长抑素 仍有活动出血：内镜止血（24-48h内） Forrest 分级Ⅰa～ Ⅱb 的出血病变，行内镜下止血治疗 保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5d 停DAPT 支架植入类型：BMS/ DES 支架植入时间: 1m/3m 支架植入部位（LM，LADp） 支架在冠脉内负荷