危重病人营养支持的合理性和有效性讲义.ppt

危重病人营养支持的合理性和有效性;营养支持途径的选择，可以分为四个阶段;一.危重症与营养支持;危重疾病状态下的代谢改变 ;改善病人的营养状态 维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能 调节重症病人的代谢与免疫状态 调控神经内分泌等功能 降低 医院获得性感染，降低病死率 缩短住ICU时间;现代临床营养支持： 通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展， ;2.危重病人营养支持的目的 ;治疗时应该考虑： 如何通过合理营养供给,影响危重症预后； 如何发挥营养素的药理作用， （如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归 ）;3.危重病人营养支持原则 ;关于许多指南中常提及的营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确……视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”??为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。;4.营养支持途径与选择原则 ;5.危重病人能量补充原则 ;二.肠外营养支持 Parenteral Nutrition;1.应用指征; “PN应当限定在5-7天后，甚至不能耐受少量EN的病人”;2.PN补充的七大营养素及其应用;【脂肪乳剂】 脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的40％～50％，1～1.5g／kg·d。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）(目前临床上常选择);传统脂肪乳剂;【氨基酸/蛋白质】 以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少1.2–1.5 g/kg?day。;氨基酸制剂主要成分;【水、电解质的补充】 主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷;3.肠外营养支持途径与选择原则 ;常见液体;4.TNA液的配置与输入方法;5.肠外营养的相关并发症;三.肠内营养支持 Enteral Nutrition;;如何保护肠黏膜屏障;肠内营养座右铭（maxim）;早期肠内营养： ——“进入ICU 24-48h内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 ;PS：2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题???这一点应引起注意并改进;●在ICU病人群体中，肠鸣音存在与否，是否有排气排便不作为启动EN的条件。 ● 对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有实际意义。 ● 早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。????;● 指出至少达到50%-65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果，（特别是应用营养免疫型肠内营养制剂） ● 营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响?????? ; 如EN，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性。[有些病人150-200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、SAP），而有些外科术后病人却能允许较高的GRV（≤500ml）]，因此总是要考虑具体的病情特点。;经口 经鼻胃管 经鼻十二肠管 经鼻空肠 胃造口（PEG) 空肠造口(PEJ) 经瘘口给予;3.EN的管理与肠道喂养安全性评估 ;肠内营养制剂——;营养制剂;● 当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ； ● 如果EN未能达到总热卡25-30 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN（C）。 ● 关于PN向EN转换的推荐：“EN达到60%目标量时可停止PN”，（此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA指南没有对此推荐） ;“喂养协议”;肠功能障碍的处理： ★营养代谢治疗 ★维护肠道屏障功能治疗 ★消化道解剖功能重建; 3R原则: --合适的病人 --合适的配方 --合适的管路 ;★维护肠道屏障功能治疗;四.不同危重症的代谢特点与营养支持原则 ;病人特点： …Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢途径异常； …对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大， …在短期内导致蛋白-能量营养不良;营养支持原则： ● 非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则 ● 以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充 ● 目前尚无充分依据推荐常规给予高支链氨基酸配方； 补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、