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大咯血的护理及急救 呼吸亚重症 郭阿茜 2016年2月25日 定义： 声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血。咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视 大咯血是呼吸科的急症之一，可引起失血性休克，窒息等而造成死亡，因此，对大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。 每日咯血量在100 ml以下者为少量咯血； 100~300 ml为中量咯血； 一次咯血300 ml或24 h咯血量在500 ml以上者为大咯血。 ——准确记录咯血量的重要性 特点： 引起咯血的病因有上百种，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占1／3，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。 病因和发病机制： 病因和发病机制： 1）是否为鼻、咽和口腔部出血 尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损。 2）是否为呕血 血来自呼吸道（咯血）还是消化道（呕血）极为重要 鉴别： 致死原因： 咯血窒息是咯血致死的主要原因。 引起窒息的常见原因有： ①大量咯血阻塞呼吸道； ②病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出； ③病人极度紧张，诱发喉头痉挛 少量咯血时，痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁；大量咯血时，患者常表现有腥气味，精神紧张，焦虑、全身无力、头晕、心慌，自觉头晕，面色苍白，四肢发凉，脉搏加快，咳嗽剧烈，有的可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息征象。 临床表现： 咯血的患者都有一定的诱因：情绪激动而大咯血、烈日暴晒后而大咯血、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、繁重劳累后咯血、结核病灶较大合并感染而大咯血。 咯血诱因： 治疗原则： 止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗 1、休息、镇静和对症治疗 ； 2、止血治疗； 3、气管镜下止血； 4、人工气腹；（顽固性咯血者，首次注气500~600ml，3~4天或再注向同量气体。） 5、支气管动脉栓塞； 6、紧急手术止血； 紧急处理： 1、体位引流：立即使患者取头低脚高45°的俯卧位，用手轻拍患者的背部，鼓励咳嗽，以利积血的排出。 2、清除积血：用纱布将口咽鼻内积血清除，并立即将舌拉出。紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。 3、高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6L／min,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。 4、避免刺激：保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。 护理要点： 1、严密观察病情 咯血患者经抢救与治疗停止咯血，但其具有反复特点，因此不能放松观察。 ① 记出入量，咯血患者首先做好失血量记录，发生大咯血时做好补血补液的准备，记录24h出入量，以便即使纠正水电解质失衡，并注意其颜色、性质、动态观察病情变化； 护理要点： 1、严密观察病情 ②密切观察及时发现早期征象，如患者咯血突然停止，并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时抢救； ③严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及咯血先兆，并保持呼吸道通畅，痰多黏稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出，咯血时严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。 护理要点： 2、防止窒息 鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，不要咽下，以免滞留于呼吸道内； 鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险 吸痰时避免用力过猛，应适当转动导管；若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块； 做好抢救窒息的准备，注意患者是否有窒息的前驱症状； 窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。 3.体位护理 大咯血患者体位非常重要，让患者卧床休息，头偏向一侧，开放呼吸道，以保持呼吸道通常和保持健侧肺功能为原则。立即嘱患者头低足高患侧卧位，避免血流向健侧。 护理要点： 4.饮食护理 咯血时禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，应少量多餐，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，鼓励患者多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。 护理要点： 5.药物护理 观察治疗效果，特别是止血药物疗效、药物不良反应，根据病情及时调整。 垂体后叶素是一种血管收缩剂，