神经内科合理用药病例分析讲义.pptVIP

Case 8 基本信息：患者，女，60岁 病史摘要：因头晕、复视2天就诊。既往高脂血症10年，未服用降脂药物，否认肝病病史。查体：血压：150/90mmHg，神志清晰，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧水平眼震，双眼向下注视时视物成双，双眼球向各方向运动均可。余颅神经及其他神经系统未见阳性体征。头部MRI示中脑基底部小片状长T1、T2异常信号。复视像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋白4.28mmol/L。脑血管超声和颈动脉超声显示双侧颈内动脉多发斑块形成、动脉硬化血流频谱改变。AST323U/L、 ALT248U/L。肝脏超声未见异常。 诊断：腔隙性梗死；高脂血症；肝功能异常。 用药：阿司匹林 100mg，po，qd 阿托伐他汀 20mg， po，qn 讨论分析 阿司匹林和阿托伐他汀共同使用，可以减少血栓和动脉源性栓塞和可能性。但患者肝功能异常，转氨酶明显升高，且目前尚未明确肝功能异常的原因，应用阿托伐他汀导致肝功能损害加重，禁止使用。 药师建议： 暂时不用阿托伐他汀。 常用他汀类药物使用方法： 1）氟伐他汀（20或40mg，调整剂量一般间隔4周，晚餐时或睡前吞服。胆固醇极高或对药物反应不佳者，可增至40mg,bid,肝脏清除，仅有6%进入尿） 2）普伐他汀（开始剂量10-20mg,qd, 剂量调整应该为4周，临睡前服用，最高40mg,qd） 3）辛伐他汀（初始10mg,qd，需要调整剂量应间隔4周，最大为40mg/d,晚间顿服，LDL-C降至1.94mmol/L、dl或总胆固醇降至140mmol/L，应减量。冠心病：初始10mg,其他同高胆固醇血症） 4）阿托伐他汀钙（初始10mg,qd，剂量调整应该为4周或更长。最大为80mg,qd，每日可在任何时候服用，并不受进餐影响） 提示 长期应用他汀总体安全。 活动性肝炎、不明原因的持续血清转氨酶升高的患者及对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女禁用。 不良反应常见恶心、消化不良、疲乏无力、头痛等，罕见肌病。 应定期监测肌痛等临床症状及肝酶。肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限，停药观察。 禁止与贝特类合用，增加肌肉不良反应如横纹肌溶解症发生率。此类药的代谢需要细胞色素P4503A4,故与同样需要P4503A4代谢的贝特类同用时须注意可能发生肌病。 脑卒中二级预防中他汀药物的分层用药 强化降脂 标准降脂 其它缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 2.07mmol/L （80mg/dl） 极高危(II) 2.59mmol/L （100mg/dl） 高危 高危 2.59mmol/L （100mg/dL） 或 降低幅度 30-40% 强化降脂 立即启动 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 2.07mmol/L （80mg/dL） 或 降低幅度 40% 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010） 高血压是导致脑卒中的最重要危险因素 *Based on estimated 700,000 annual strokes. 1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2. Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875. 改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目 345,100 140,000 86,100 65,800 32,900 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 高血压 胆固醇 吸烟 房颤 Heavy EtOH 抗高血压药物 高血压治疗目标 一般成人 ＜140/90mmHg 伴有糖尿病 ＜130/85mmHg 伴有肾脏疾病 ＜125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快 降压治疗可减少心脑血管事件发生，选择获益更多的降压药物可给患者带来更多保护。 神经内科合理用药病例分析 背景 疾病与年龄有一定的联系，神经系统疾病尤其“偏爱”老年人，而随着年龄的增加，其发病率也随之增加，特别是像脑血管病、老年性痴呆、帕金森病。 据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血