2全科医疗的临床思维和诊疗模式.ppt

二、病情及处理优先级的判断 （一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题 （二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法 症状类型及其相关症状 功能性 危险症状或 病情是否紧急 器质性 急性 慢性 慢性 急性 具体的精神症状 家庭或生活事件 最可能或严重的 或易漏诊误诊 的疾病 最可能或严重的 或易漏诊误诊 的疾病 临床症状的诊断鉴别分类图 （三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求 1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。 2、对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。 三、临床转诊的决策思路 转诊与会诊是全科医生为了患者的健康协调利用专科医生服务和医院服务的重要工作内容，要建立正规的转诊渠道并进行规范管理，逐步完善转诊指征和标准的建设，加强全科医生转诊能力的培养。 （一）转诊的原则 1.因社区卫生服务机构技术、设备条件限制无法诊断或诊断不明的健康问题； 2.病情复杂，危重的患者及疑难重症； 3.诊断明确但门诊治疗和干预条件有限的疾病和问题； 4.经社区医生诊治后，病情无好转，有进一步加重的趋势，需要到上级医院诊治者； 5.严重或较重的损伤、中毒、伤亡事故或突发临床事件，处理能力受限的病例； 6.有手术指征的危重患者； 7.传染病或疑似传染病； 8.与上级协作医院商定的特定转诊患者； 9.精神性障碍疾病的急性发作期； 10.各种大出血、咯血患者； 11.新生儿、1岁以下婴儿期患者； 12.患者强烈要求转诊； 13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术问题等）。 （二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、 地方病等）； 6.病人的要求等。 （三）确认转诊时限、转诊的紧急程度 1.立即转诊：在必要处理后应尽可能快地将患者转诊到上级医疗机构； 2.尽快转诊：根据具体情况在1-2周内完成转诊服务； 3.常规转诊：根据具体病情或有管理要求择期安排转诊。 （四）应确定将患者转诊到哪个机构和哪个科室 （五）做好转诊前的必要处理 （六）与上级机构进行及时有效的患者信息交流 第五节 运用临床流行病学思维方法 指导临床诊疗工作 在临床服务中，可采用临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断、临床决策和评价临床治疗效果及预后等。 1、临床病因推断 病例组 对照组 合计 有暴露 a b a+b 未暴露 c d c+d 合计 a+c b+d N a/a+b c/c+d 2、诊断性试验 金标准诊断方法 合计 病例组 非病例组 诊断性 试验 阳性（+） a（真阳性） b （假阳性） a+b 阴性（-） c（假阴性） d （真阴性） c+d 合计 a+c b+d N 敏感性 = a/a+c 特异性 = d/b+d 阳性期望值 = a/a+b 阴性期望值 = d/c+d 1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例，即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者（假阴性）的概率就越小。 2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假阳性）的概率就越小。 3）阳性期望值是指真阳性值 即在筛查试验为阳性者之中真正为患者的比例。阳性期望值越高，产生假阳性的概率就越小。与敏感性、特异性不同的是，阳性期望值不是一个常数，而与人群的患病率和检测人数有关。 4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项评价筛查试验误差的指标。筛查试验的可靠性太差，重复试验所出现的差异可产生于不同测试者或受测者之间，也可产生于同一测试者或受测者。 3、临床疗效判断 有效 无效 合计 试验组 a b a+b 对照组 c d c+d 合计 a+c b+d N a/a+b c/c