四——临床思维与分析能力.pptVIP

* * * * * 到了临床，就变为以问题为基础的学习PBL 基于问题学习（problem-based learning） 传统医学教育模式都是分学科学习，从基础到临床，从病因、 发病机制到临床表现、诊断、治疗等，虽然每种疾病都进行了详细 的讲解，但这些知识点却是分散的，这让医学生在学习的过程中 逐渐习惯了从因到果的顺向思维模式，在进入临床实习以后发 现，对某些看起来很熟悉的疾病，却不知从何下手，不知如何判断 和解决。比如，对肾炎病人，通过书本的学习，学生知道肾炎病人 可能出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状，而对于水肿、血尿、 蛋白尿、高血压的病人，却不知如何分析和判断。 * * * * * * * * * * * 1、原始人类的诊断方法带有巫术性质。如古印度Saoras人中的诊断方法就是让患者手执一个盛有油的蝶子，内有一根点燃的煤芯，巫医把谷粒丢进火焰，每丢一粒叫喊一个鬼怪的名字。第一个着火的谷粒，表明疾病就是由这个鬼怪引起的 2、巴比伦古国及其周围的“肝卜术”是用献祭的绵羊肝脏和用赫土制成的绵羊肝脏的模型等为卜具，让病人对着向神献祭的绵羊鼻子用力吹气，然后把绵羊杀掉，将绵羊肝上发现的异常改变与赫土塑成的绵羊肝脏的模型相对比，参照泥片上的说明来判断病人患的是什么疾病，以及疾病的预后。一些外行人常把迅速做出诊断的医师看成是具有医术魔杖的人。也就是仅凭粗略了解和观察症状及体征，就能用魔法得出恰当的诊断。 3、公元 前 5世纪“望、闻、问、切”的诊断方法已广为流传。医学家秦越人已应用“望色”、“闻声”、“观形”和“切脉”等方法诊断疾病。公元前3世纪前后，《内经》已有关于诊法和病机的阐述 4、古代西方医学家希腊的希波克拉底Hippocrates(公元前460-377年)对问诊及视、触、叩、听都能应用 5、18世纪初，由于物理、化学、生物学等方面的发展，诊断检查手段和方法产生了大的飞跃。1761年，奥地利医师A uenbruggen,在酒店徒工依据叩打酒坛声音判断坛中酒量的启迪下，发明了叩诊法，并著有《诊断的新方法》。1828 年，法国医师Piorry发明叩诊板，创用了间接叩诊法。1887年，法国医师Laennec创造了木制单筒听诊器，并著有《医学听诊法》。1888年，Bazzi Bianchi发明了双耳软管听诊器仁’一3 6、17 世 纪 末Leenw enhoek首先创用了显微镜，对病因诊断和病理诊断做出了巨大贡献。1724年德国Fahrenheit发明了华氏体温计，1742年摄氏体温计问世。1847年Ludwig发明了血压计，1854年Welcher创用了血红蛋白计。19世纪末临床上开始使用细菌学和血清学检查法， * * * ?? 三基?? 指的是基础知识、基本理论和基本技能 * * * * * 简化思维：水肿+蛋白尿+低蛋白血症 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 影像学检查(包括超声、核 素显像和CT 等) 诊断正确率为33 % ,误诊率9 % ,另有58 % 则不能作出结论 * * Ontaget study: RASI Accorde stady:强化血压、血糖 * * 2.2: We recommend not treating to an HbA1c target of 7.0% in patients at risk of hypoglycemia. (1B)：可能增加由此带来全因死亡率 2.3: We suggest that target HbA1c be extended above 7.0% in individuals with co-morbidities or limited life expectancy and risk of hypoglycemia. (2C)：例如老人 * * 肺吸虫 甲亢 肾上腺皮质结节性增生 举例 单侧渗出性胸腔积液： 可以由结核性胸膜炎、其它感染性胸膜炎、寄生虫感染、风湿免疫疾病、恶性肿瘤……引起 结核性胸膜炎最常见 其它诊断思维方法 诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确 否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它， 如果否定不了，就可能是正确的诊断 肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它 （解释表现），如果肯定不了，就可能被 排除 诊断思维方法的联合运用 临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用，单一的思维方法都会有局限性 收集资料 收集资料 收集资料 收集资料 举例（肺结核的诊断思维过程） 收集资料 分析判断 验证诊断 确诊 由病史、体 检得到： 午后潮热、 盗汗、咳嗽 咯血、支气 管呼吸