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超说明用药知情同意书 患者姓名： 性别： 年 龄： 所在科室： 床号： 住院号/就诊卡号: 临床诊断： 拟超说明书用药药品名称： 拟超说明书用药类型： □改变给药剂量 □改变适应人群 □改变适应证 □改变给药途径 □其它： 为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议“超说明书用药”。为此，特告知如下事项： 1．根据您的病情，目前临床药品常规使用并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项等，按照有利患者健康、知情同意等原则，我们认为，超说明书使用该药品是您目前的最佳诊治方案。 2．本超说明书用药不是用于临床试验或科研目的。 3．您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后，您有权向其提问并得到客观、科学的回答。 4.超说明书使用该药品可能发生如下不良反应，包括且不限于： 5.如发生意外情况或上述不良反应，医务人员将按规范积极救治，请患者及家属放心。 我（患方）声明：经医师、药师告知、讲解，我已充分理解上述情况，同意并接受本次超说明书用药，并接受此种诊疗可能发生的医疗风险。 患者/近亲属/代理人签名: 与患者关系： 医师签名: 药师签名： 日期： 年 月 日