[临床医学]重症急性胰腺炎诊治进展..pptVIP

SAP治疗 二、营养支持 营养支持争议 3. 哪种肠内营养途径更好？通常建议用鼻空肠途径。 Maxim S总结了SAP患者肠内营养的4项临床实验（92例患者），对鼻胃管和鼻空肠管营养进行了比较，结果死亡率（P 0.50）及耐受性（P 0.84）没有区别。 ------------------JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4): 2005年对50例患者的一项对比研究发现，从APACHE Ⅱ评分及C-反应蛋白等指标判断，鼻空肠途径不比鼻胃管更好。 ----------------------Am J Gastroenterol 2005;100: 432-9. SAP治疗 三、抗生素应用 抗生素应用的原理是基于坏死性SAP的死亡率高于非坏死性SAP，但是因此产生的抗生素耐药、机会性真菌感染等会导致更高的死亡率。目前多数研究结果提示，预防性应用抗生素没有临床效果。 --------------Management of acute pancreatitis: role of antibiotics remains controversial. BMJ 2004;328: 968-9 目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素预防胰腺感染。 -----------2006年美国急性胰腺炎诊治指南 SAP治疗 三、抗生素应用 胰腺坏死的患者，无论是否存在感染性坏死，均可出现毒血症表现 {白细胞增多、发热和（或）器官衰竭}时，在寻找感染源的同时，给予经验性抗生素治疗是合理的。 但是，如果血液及其他培养（包括CT引导下细针抽吸培养）均阴性，无确认的感染源存在，推荐停止使用抗生素。 ---------2006年美国急性胰腺炎诊治指南 SAP治疗 三、抗生素应用 抗生素是否有效 荟萃分析了8项540例坏死性胰腺炎患者预防性应用抗生素的随机对照实验，结果显示，能够明显减少胰腺或胰周的感染、住院时间缩短，但不减少死亡率和外科治疗的机会。 -----------Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-1258? 研究认为，预防性应用抗生素没有减少感染的危险、死亡率增加，其解释为增加了小肠粘膜对氧的需求，引起肠粘膜炎症反应。 SAP治疗 三、抗生素应用 抗生素是否有效 首次随机双盲预防应用抗生素的试验中，114例可能发生SAP的患者接受环丙沙星加甲硝唑或对照剂治疗，结果预防性应用抗生素对患者是否发生坏死没有影响。 ------------Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD002941 SAP治疗 三、抗生素应用 血胰屏障 血脑屏障是人们熟悉的现象，不幸的是，胰腺是另一个抗生素不容易进入的器官。 胰腺细胞膜是由复合脂类构成的，脂溶性抗生素（如：氟喹诺酮、氯林霉素、甲硝唑等）比较容易通过。 头孢噻肟、头孢他定、头孢唑肟、亚胺培南、利福平、复方新诺明等，胰腺组织的穿透力也较好。 因胰腺炎合并的感染多为包括厌氧菌在内的混合感染，现在主张用广谱的抗生素，氧氟沙星、亚胺培南等较好。 SAP治疗 四、感染性坏死的治疗 首选（标准）治疗：坏死物质清除术。 抗生素应用： Gram阴性菌感染：在培养及药敏结果确定前，可选用碳青酶烯类、氟喹诺酮联合甲硝唑；或三代头孢联合甲硝唑。 Gram阳性菌感染：在培养及药敏结果确定前，合理选择是万古霉素。 SAP治疗 五、 ACS处理 胀气型(Ⅰ型) ：纠正水电紊乱、胃肠减压、疏通肠道、增加肠蠕动、导泻等有效。大黄内服或导泻剂保留灌肠；皮硝外敷也有效。 液体型(Ⅱ型)：可采取腹腔、腹膜后引流。或者行手术减压。由于手术减压可引起许多并发症，因此，尚有保守治疗条件的尽量不手术. SAP治疗 六、持续血液净化 以往的指南中，血液滤过没有被正式提到，主要是循证医学的证据尚少，但是，近年来其应用在逐步增多，取得了肯定的效果。 持续时间上存在分歧，多主张持续较长时间，也有主张短时间。 SAP治疗 六、持续血液净