一(19)影像、检验、输血、病理.pptVIP

超声科医学文书规范 超声科申请单 按“基本要求”填写。 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类 填写相关的影像及检验检查结果 填写初步诊断意见。 超声科报告单 描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，描写脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。 阐述异常回声及异常回声灶的大小、声像特点及周围关系、描写重要的阴性表现。 发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：①超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；②占位性病变来源；③提示病变可能为良性或恶性。 必要时做脏器功能检查 复查病例一定要详细地前后对比 科学地提出诊断报告。 报告单由经治医师以上超声科医师签字。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 医学影像科医疗文书保管规范 按照卫生部关于病历保管的规定执行 电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本保管 打印病历按手写病历的管理规范必须打印成纸质版本进行管理 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、等医学影像信息）应当确保随时调阅、内容完整 常见的错误、缺陷 基本信息缺项：如病人年龄，申请科室 基本概念错误 - 不同检查项目的术语混杂，如MRI描写“病 灶密度”，平片描写“肺内病灶”（应该为“肺 野内病灶，CT描写“低信号病灶” - 钡餐将“粘膜皱襞”描写为“粘膜”，后者为胃