电动车椅子补装具费支给意见书.docVIP

様式例Ａ－８ 電動車椅子　補装具費支給意見書 該当項目に必要事項又は○印を記入してください 氏名 男 ? 女 生年月日 大?昭?平?令 年　　月　　日生（　　歳） 障害名（傷病名） 障害?疾患等の状況 医学的所見 上下肢等の機能 握　　力 　　右　　　　ｋｇ　?　左　　　　　ｋｇ 歩行能力 　　自立　?　不能　?　（歩行状態：　　　　　　　　　　　　） 移乗能力 　　自立　?　半介助　?　介助 車椅子の手動能力 　　自立　?　半介助　?　介助 （手動型車椅子を利用できない理由があれば記入） 座位保持能力 （車椅子等での） 安定　?　不安定　?　困難 （座位保持するために必要な付属品等があれば記入） （座位保持装置を必要とする場合は、座位保持装置の処方必要） 褥　　瘡 有　?　無　（　創る危険性　：　　高い　?　低い　） （褥瘡予防に必要な付属品があれば記入） 特記事項 処方 名　称 普通型 4.5km/h　　?　　6.0km/h 電動リフト式 （必要性：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 簡易型 切替式　 ? 　アシスト式 リクライニング 要?否 要の場合　理由： 低血圧性発作予防 ? 長時間座位保持不能 　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　構造：　手動　?　電動 ティルト 要?否 要の場合　理由： 座位保持困難　 ?　 自立姿勢変換困難 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 　　　　　構造：　手動　?　電動 製　 作 　 レディメイド?モジュラー方式?オーダーメイド モジュラー方式?オーダーメイドの必要性 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　） 付属品 調　 整 (別紙処方票に記入する場合は、「別紙処方票のとおり」と記入してください。) 特記事項（車体及び寸法で条件があれば記入）  電動車椅子操作能力 安全走行のチェック項目 支障の有無 特記事項?調整箇所 有（難） 無（可） 安全走行 視野 視力 聴力 交通ルールの理解?遵守 （必要最小限の交通規則） 基本操作 操作ノブ、ハンドル等の操作 メイン?スイッチ 速度切替 操作 発進?停止操作 移動操作 速度（低速?高速等）調節 直進走行 （直線?蒲鉾?片傾斜道路） Ｓ字?クランク走行 坂道走行 溝?段差越え走行 旋回 非常時の対応 その他移動に必要な操作 所見 （アシスト式簡易型の場合には、安全走行能力?坂道走行を除き不要であること） 上記のとおり意見する。 令和　　年　　月　　　日 医療機関名 診療科目名　 医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 意見書作成医の資格 □ 身体障害者福祉法１５条第１項に基づく指定医 その他( 　　　　　　　　　　　) 適合確認（　　年　　月　　日） 確認者 職氏名　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)