“蹄铁效应”的启示.docVIP

DATE \@ yyyy年M月d日 2019年9月27日 第 PAGE Page 2 页 / 共 NUMPAGES Pages 2 页 “蹄铁效应”的启示 “蹄铁效应”定律这样说：断了一枚钉子，掉了一只蹄铁；掉了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，摔死了一位将军；摔死了一位将军，吃了一场败仗；吃了一场败仗，亡了一个国家……。这是一则经济学法则，寓意在于“没有什么不可能”，忽闻之似乎有点荒诞而毛骨悚然，细思量却说明了事物发展的结果对于初始条件极为敏感的依赖性；初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异，“断一枚蹄铁钉子，亡一个国家社稷”就有可能成为必然。这一定律对于电力行业的安全管理同样有着重要的警示意义。 两年前的一个晴天，某山区一农民在疏通完淤进生活引水塑料水管内弧垂点的泥砂重新升挂拉扯时，由于用力不匀且过猛，使得附着在水管上的牵引铁丝弹至8.03米上方交叉跨越的10kV高压线路上，造成间歇性放电，全身出现痉挛性麻木，因害怕没敢声张。农电工在抄收电费时得知后，只是简单地采取了降低引水管道的高度，既没有予以停电维修或采取其他安全措施等有效明示，也没有设置明显警示标志，更没有报告供电所采取永久性措施彻底根除隐患，使得该农民在一个雨天再次以同样方法疏通淤泥时直接触及到高压线而当即死亡，供电所对此事故最终承担了无法躲避的管理责任。 无独有偶，某110kV变电站主变压