特发性血小板减少性紫斑病.doc

10　特発性血小板減少性紫斑病　臨床調査個人票　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.後 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　） 2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　/月） 4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　 　　　　) 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 発病からの期間 1.６か月未満 　2.６か月以上 　3.不明 病　　　　　型 1.急性（先行ウイルス感染：1.あり　　2.なし） 　 2.慢性 症状及び所見 A. 出血症状 1.あり　　2.なし 1.紫斑 2.歯肉出血 3.鼻出血 4.血尿 5.下血 6.月経過多 7.脳出血 8.その他( ) C. 骨髄所見 （平成　　年　　月　　日） 有核細胞数（　　　　　　　　　　　　）×104/mm3 巨核球数 （　　　　　　　　　　　　）/mm3 又は（1.減少 2.正常 3.増加） Ｍ/Ｅ比 （　　　　　　　　　　） D.骨髄染色体分析 1.正常　 2.異常（ 　 　） 3.未施行 E. その他参考となる所見 　血小板表面結合IgG（PAIgG）（　　　　　　　　　　）/Plt 血小板自己抗原検索（平成　　年　　月　　日） 　 検査法（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　） 1.GPⅡb/Ⅲa　　2.GPⅠb　　3.その他（　 　　） 　網状血小板比率（平成　　年　　月　　日） 　　　（　　　　　　　 　）％　（正常値：　　　　　　％） B.末梢血検査（平成　　年　　月　　日） （最近６か月以内で血小板が最低値のもの） 白血球形態異常 赤血球形態異常 白血球数 赤血球数 ヘモグロビン ヘマトクリット 血小板数 網赤血球比率 白血球分画 　好中球 　好酸球 好塩基球 リンパ球 単球 その他 1.あり　　2.なし 1.あり　　2.なし （　　　　　　　　　　　）/mm3 （　　　　　　　　　　　）×104/mm3 （　　　　　　　　　　　）g/dl （　　　　　　　　　　　）％ （　　　　　　　　　　　）×104/mm3 （　　　　　　　　　　　）‰ （　　　　　　　　　　　）％ （　　　　　　　　　　　）％ （　　　　　　　　　　　）％ （　　　　　　　　　　　）％ （　　　　　　　　　　　）％ （　　 ）  鑑別診断（以下の疾患が鑑別できること） ① 再生不良性貧血 ② 骨髄異形成症候群 ③ 白血病 ④ 血栓性血小板減少性紫斑病 ⑤ 薬剤による血小板減少症 ⑥ 全身性エリテマトーデス ⑦ 抗リン脂質抗体症候群 ⑧ 血小板減少をきたす先天性疾患 1.鑑別できる 1.鑑別できる 1.鑑別できる 1.鑑別できる 1.鑑別できる 1.鑑別できる 1.鑑別できる 1.鑑別できる 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 2.鑑別できない 現在の治療状況（今後６ヶ月間の予定の治療も含む） 治療効果 ①副腎皮質ステロイド　 ②摘脾 ②免疫抑制剤 ③ダナゾール ④ピロリ除菌療法 ⑤免疫グロブリン大量療法 ⑥その他 1.あり（プレドニゾロン換算最大量　　　　　　　　mg／日?週）　2.なし 1.あり（施行日：平成　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　2.なし 1.あり（種類　　　　　　最大投与量　　　　　　　mg／日?週） 2.なし 1.あり（最大投与量　　　　　　　　　　　　　　　mg／日?週）