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- 2019-10-07 发布于天津
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研究方案结题报告评审表递交日期伦理委员会受理编号流水号研究方案申办者和研究者信息研究方案名称研究方案编号申办方申办方联系人电话主要研究者姓名单位科室结题报告信息试验产品研究期限分组数目筛选例数入组例数脱落例数完成试验例数使用试验产品例数采集生物样本例数本中心例数已总结例未总结例本中心方案违背例数已总结例未总结例是否存在受试者伤害否是是否存在受试者纠纷否是是否有后续的知情同意计划否是其他需要说明的情况是否有附件是共页否主要研究者签名填表人签名日期主要研究者签名日期以下部分由伦理委员会填写递交主审委
AF22 研究方案结题报告评审表
递交日期：
伦理委员会受理编号（流水号）：
A 研究方案、申办者和研究者信息
研究方案名称：
研究方案编号：
申办方： 申办方联系人电话：
主要研究者姓名： 单位： 科室：
B 结题报告信息
试验产品：
研究期限：
分组数目：
筛选例数：
入组例数：
脱落例数：
完成试验例数：
使用试验产品例数：
采集生物样本例数：
本中心SAE例数
□已总结，__________例 □未总结，__________例
本中心方案违背例数
□已
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