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丁元庆对水肿治则治法的认识 编辑推荐语《中医内科学》教材将发汗、利尿、泻下列为治疗水肿的三条基本原则，但这只适用于表证、实证、热证，不能推广应用于阴水的证治。丁元庆教授认为，祛邪补虚、宣通阳气、恢复脏腑气化，通利水道，才是广泛适用于阳水、阴水的证治原则，作为水肿治则才较为全面。［摘要］ 针对《中医内科学》教材中水肿的治疗原则，丁元庆教授提出不同认识。通过对治则、治法基本概念的深刻理解，认为发汗、利尿、泻下逐水属于治法的范畴，不适合作为水肿病的治则。结合《黄帝内经》对水肿的认识，丁元庆教授认为，水肿的病机有邪阻致肿与正虚致肿两端，故治应分虚实，在此基础上提出水肿治则可概括为祛邪补虚，宣通阳气，恢复脏腑气化，通利水道，其中尤应重视宣发通畅阳气，以升发、鼓舞津液，使水肿尽消。《中医内科学》新世纪教材（第2版）在水肿的证治内容中，主张发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿的三条基本原则。针对此论，山东中医药大学丁元庆教授认为，汗、下、逐水皆属八法范畴，且发汗、利尿、泻下逐水并不能准确地对应水肿病机，作为水肿治则值得商榷。根据丁元庆教授的认识在此作以下探索，不妥之处欢迎批评指正。1.治则治法的层次不同治疗原则（治则）是治疗具体疾病时立法处方的根本法则，具有原则性和普遍性意义。治则包括三个层次，治疗疾病的总则为扶正祛邪，调整阴阳；而针对病系不同，制定的治则更为具体，如脾胃病宜升清降浊，斡旋中焦气机；对于某一具体疾病如感冒、腹痛、水肿的具体治则为第三个层次。治法是在一定治则指导下制定的针对于疾病证候的具体治疗方法。一般而言，治疗大法是从属于治则的具体治疗方法，如汗、吐、下、和、温、清、消、补八法等。细研之，治法又分两个层次，对具体病症证型如风热感冒的治法为辛凉解表，此外还包括因症状不同而加减用药的方法。显然，发汗、利尿、攻逐水饮是具体治疗方法的内容，实则应归属于治法的范畴，它们都属于作为祛邪的方式，是祛邪治则的具体体现，显然并不适合也不能视之为水肿病的治则。2.发汗、利尿、泻下逐水作为水肿治则的源流考证自王冰将《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门，洁净府”解释为“启玄府、泻膀胱”，后世诸多医家便将发汗、利尿作为治水的两大原则，而忽视了后文提到的“五阳已布”的转归。这种认识，归因于其未窥《黄帝内经》全貌。原文中“开鬼门，洁净府”是阳气通达之征象，而被误解为发汗、利小便之治法。《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气”。这是对人体津液在不同状态下排泄途径与调节方式的描述，其根本在五脏阳气的蒸化与协调。更因张仲景在《金匮要略·水气病脉证治》中曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。发汗、利尿作为水肿的治则似乎得到了进一步佐证。然而分析此条文，腰以上肿，多为外邪袭肺，肺失通调，水溢肌肤所致，治应发汗散邪，恢复肺脏宣肃之功，以使水精四布。腰以下肿，或为水湿内侵，脾气受困，发为阳水；或病久脾肾阳虚，甚至毒瘀内生，瘀水互结，发为阴水。水肿病因多样，病机复杂，故治疗上应注重调理脏腑功能，温阳、理气、滋阴、行血，恢复气化，以利小便。显然本条所讲“发汗、利小便”实为治疗水肿的具体方法，适合阳水证治，却不能用于指导阴水的治疗。 确立水肿治则，首先需要充分理解《素问·汤液醪醴论》关于水肿的病机、治则和方法。根据水肿病机责在邪气阻滞，阳气郁遏，气化失司，水道不通，水液运化失常。导师丁元庆教授提出水肿治则可概括为祛邪补虚，宣通阳气，通利水道。3.立足《黄帝内经》认识水肿病机与治则3.1 水肿病机有邪阻、正虚之异 3.1.1 邪阻致肿 阳气郁遏，气化失常，津液内停为水肿病机之本。体内津液代谢与五脏气化功能密切相关，依赖阳气蒸化、鼓舞布达于周身。《素问·汤液醪醴论》曰：“其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也”。竭，通“遏”。《说文·辵部》说：“遏，微止也”，乃“阻止闭塞”之义。临床常见风邪夹寒夹热，侵袭肺卫，肺气闭塞，失于通调；或疮毒内犯，湿热中阻，困遏脾阳；或痰浊、血瘀阻于水道，阻滞气机，均可致津液气化失常，失于敷布，发为水肿。总属邪实阻滞，困遏阳气，脏腑气化不利，津液内停，聚而为肿。3.1.2　 阳虚致肿 阳主化水利水，五脏阳气亏虚，水失温煦、推动，滞而为湿，湿盛为肿，故五脏皆可病水肿，以肾为本。概因肾者为水脏，主津液。肾中精气蒸腾，助脏腑气化之功，且肾为胃关，开窍于二阴，司开阖，与水肿形成关系最为密切。肺为水之上源，主一身之气，通调水道，布津于周身。《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。脾胃化水谷，滋元气，助气化，布散水精，斡旋中焦气机，使诸邪散化。此外，心为阳中之太阳，心阳鼓舞血脉，推动津血运行。肝主疏泄，畅利一身气机，亦能行津。因此，五脏阳气不足，气化失常，皆可致肿