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事者番号物自送事告第号式第条日本工格列番区分一般特定特利用柩物自送事告住所事者名代表者名役及氏名番号事概年月日在事用自数数人者数人事内容前年月日月日土砂等搬冷冷送基和定大物品等送原木材送国海上送引越送生送他危物等送送前年月日月日延在数日延数日走行送数入千送利用送北海道北北信越中部近畿中国四国九州全国事故件数前年月日月日交通事故件数重大事故件数死者数者数考区分当事数兼事合主当事事人数及共通部事当事分正基配分人数者数含事内容主三目以内危物等自事故告昭和年省令第号式注危物等送地方局管区域当地方局管区域
事業者番号
貨物自動車運送事業報告規則 第４号様式（第２条関係）
（日本工業規格Ａ列４番）
区分
一 般
特定
特積
利用
霊柩
貨物自動車運送事業実績報告書
あて
住 所
事業者名
代表者名(役職及び氏名)
電話番号
事業概況（ 年３月31日現在）
事業用自動車数
両
従業員数
人
運転者数
人
事業内容(前年4月１日から3月31日)
?ダンプによる土砂等運搬
?冷凍、冷蔵輸送
?基準緩和認定車両による長大物品等輸送
?原木、製材輸送
?国際海上コンテナ輸送
?引越輸送
?コンクリートミキサー
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