病案书写质量评估机制.pdf

病案书写质量评估机制 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写 质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、 《评估标准》的制定原则： （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规 及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 （三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序， 具有 可操作性。 三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时， 按评分标准找出病历书写中存 在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列 项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过 本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值 50 分， 在病程记录部分扣分累计 最高 应为 50 分，不得超过该分数。 4 、总分值为 100 分， ≥75分为合格病历； ＜75 分为不合格病历。 1 90 分以上为甲级病历； 89～75 分为乙级病历； 75 分以下为丙级病 历。 四、各项说明： （一）单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明 确要求的内容为新时期否决的项目， 也是病历书写的最基本要求， 各 级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对 行业内部的管理。 实际情况中， 病历中可能出现类似单项否决的其他 问题，而此评分表完全可能未涉及， 评审专家有权决定是否作为单项 否决处罚。 第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院 医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 第二条血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页 血型一栏中，不得有误。 第三条无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个 人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初 步诊断和书写医师签字等。 须在患者入院 24 小时内由执业医师完成。 2 入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等， 大、中专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。 而 且入院记录必须要有本院医师审核签名。 第四条 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 首次病程记录须在患者入院后 8 小时内完成，超过此时限医师 未完成病历书写应为不合格病历。 第五条无科主任或主（副主）任医师查房记录 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主 （副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的 疑难（危重）病例讨论记录。 第六条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救 的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗