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交通工程安全监督申请书 威海市交通工程质量监督站： 工程项目已具备开工条件，按照《中华人民共和国安全生产法》、中华人民共和国交通部令《公路水运工程安全生产监督管理办法》和山东省交通运输厅《山东省公路水运工程安全生产监督管理办法》的规定，现提供该工程项目的工程概况和有关资料，申请办理工程安全生产监督手续，请予以办理。 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 申请单位（公章） 年 月 日 附件一：工程概况表 附件二：工程项目有关文件、资料目录 附件一： 工 程 概 况 表 工程名称 工程地点 建设依据 工可、初设、开工报告批准文件 建设单位 单位名称 联系人 通讯地址 电话 勘察单位 资质 设计单位 资质 监理单位 资质 检测单位 资质 施工单位 资质 资信 施工单位 资质 资信 施工单位 资质 资信 计划开工日期 计划竣工日期 工程概算 万元 建安工程量 万元 建设规 模和主 要建设 内容 附件二： 1、施工、监理合同副本及相应的安全生产合同副本； 2、施工单位的《安全生产许可证》扫描件； 3、施工单位的项目组织机构、安全生产管理机构、安全文明生产施工组织计划，安全生产管理制度； 4、施工单位三类人员的安全资格证书扫描件并加盖单位公章；（三类人员是指施工单位的法人、分管安全的负责人，项目经理（项目副经理）、技术负责人（项目总工），专职安全员等） 5、施工单位的特殊岗位、特殊工种上岗证书扫描件并加盖单位公章； 6、监理单位的安全工作计划、安全生产管理体系，安全监理工程师资格证书扫描件并加盖单位公章； 7、建设单位安全生产责任制度及安全生产管理体系； 8、工程设计文件及设计风险评估报告； 9、附表； 注1、本申请书由建设单位填报。 2、为保证质监站正常开展质监工作，建设单位应分阶段向质监站提供或备查以上有关文件和资料。 附表一 公路水运工程施工安全生产条件及措施检查表 编号： 工程名称 施工标段 施工单位 监理单位 序号 检查内容 检查情况 主要问题 1 施工单位三类人员、特种作业人员持证上岗情况 2 施工特种设备检验、验收情况 3 员工的安全培训教育情况 4 水上水下作业许可、航行通告等办理情况 5 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 6 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设置和履行职责情况 7 施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大工程专项施工方案 8 临时用电方案 9 危险源识别评估、监控情况 10 应急预案制定与演练情况 11 消防和危险品管理情况 12 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 13 施工驻地建设情况 14 安全监理责任制落实情况 15 安全监理计划的制定与落实情况 16 施工组织设计和专项方案审查情况 17 督促隐患整改情况 18 安全监理台账和安全监理日志 建设单位意见： （公章） 年 月 日 注：1、本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2、检查情况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。 3、本表一式二份，建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 附表二 公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验 检测单位安全生产责任人汇总表 工程名称： 编号： 工程规模 批准概算 安全专项经费 批准文号 建设单位 单位责任人 项目责任人 勘察单位 承揽工程范围 单位责任人 项目责任人 设计单位 承揽工程范围 单位责任人 项目责任人 监理单位 承揽工程范围 单位责任人 项目责任人 试验检测单位 承揽工程范围 单位责任人 项目责任人 填报单位（公章）： 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。 附表三 公路水运工程施工单位（施工总承包） 安全生产责任人汇总表 工程名称： 编号： 标段 单位名称 施工内容 合同价 （万元） 单位 责任人 项目 责任人 专职安全 管理人员 填报单位（公章）： 填报人： 年 月 日 注：1.本表