刘禹翔喘证讲义.pptVIP

喘 证 深圳市中医院急诊科 刘禹翔 【概说】 一、概念 ： 喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。 喘病虚实辩证简表 虚喘辩病变脏器简表 小青龙汤 小青龙汤首见于《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此后还有41条。《金匮要略》共三条。其辨证要点：咳、喘、痰涎清稀。个人理解： （1）本方经典方证原是有表证的，如：“伤寒表不解，心下有水气”，从表不解可以推断有恶寒发热，无汗，脉浮紧等太阳伤寒证，但临证中，本人认为表证不必悉具，饮邪当为重点，或临床同时遇风寒则咳喘加重，咯痰稀白等特点，即可选用小青龙汤以温肺化饮，不必拘于有无表证。 （2）此方干姜、细辛、五味子同用，正合“病痰饮者，当以温药和之”的原则。临床用于痰饮最常用的组合是干姜和细辛。 （3）临证加减：表证较为明显，“烦躁而喘”小青龙加石膏汤主之。痰饮篇中第35条至40条，小青龙汤加减衍变成：桂苓味甘汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜夏仁大黄汤。如果病人痰黄，可加用黄芩、鱼腥草、桑白皮等，但辨证始终是病人舌质偏淡，苔就是黄也偏润，如舌红苔少或焦黄，则慎用。 小青龙汤 原方组成：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝（去皮）各三两（45克）五味子半升（38克），半夏（汤洗）半升（65克） 加减：若渴，去半夏，加瓜蒌根三两，若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；右噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两，若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。 用法：以水一斗（2000ml），先煮麻黄减二升（400ml），去上沫，内诸药，煮取三升（600ml），去渣，温服一升。 小青龙汤 麻黄用法： 1、伤寒方中量大剂量为六两（90克），平时我们用10克左右般是不会有沫的，一两以上，水开了一分到二分半钟左右上边一层沫。 2、麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可以通利九空，开鼻塞，明目聪卫，利小便，有的病人，虽无汗却小便特多，咳肿皆消。 3、中病即止。 4、麻黄螟眩可佐蝉衣。 定喘汤 原方出自《摄生众妙方》卷6：“哮喘” 组成：白果（去壳，砸碎炒黄，二十一枚）麻黄、苏子、甘草，款冬花，杏仁、桑白皮、黄芩、法半夏 功用：宣降肺气，清热化痰 主治：风寒外束，痰热内蕴证。咳喘痰多气急，质稠色黄，或微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数者。 本方证因素体多痰，又感风寒，肺气壅闭，不得宣降，郁面化热所致。 辨证要点：本方为降气平喘常用方，临床应用以喘咳，痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。 如无表证，麻黄减量或用炙麻黄宣肺定喘，痰多难咯，加瓜蒌、胆南星清热化痰，肺热偏重，酌加石膏、鱼腥草以清泄肺热。 真武汤临床运用 可去白芍，以其阴柔酸敛，不利于温阳。 加干姜，以增强附子温阳作用。 阳气不固，头汗出，以胸汗出，冷汗，喘甚，加煅龙骨、煅牡蛎，山萸肉各30克 茯苓用量要大（30克） 四肢肿甚，加大腹皮，生姜皮 气短喘息，心悸甚，可选用《医学衷中参西录》升陷汤（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻），必加人参10克，黄芪重用50-60克。 破格救心汤 李可大医的经验方，本方初形始于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯的来复汤。 方剂组成：附子30-100-200克，干姜60克、炙甘草60克，高丽参10-30克（另煎汁对服），山萸净肉60-120克，生龙牡粉，活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次服） 煎服方法：病势缓者，加冷水2000ml，文火煮取1000ml，5次分服，2小时1次，日夜连服1-2剂，病势危急者，开水武火急煎，随煎、随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1-3剂。 重用附子100克以上时，必用炙甘草60克监制附子的毒性。 病案（二） 邓XX，男77岁，就诊号初诊2011年2月18日，素有慢性咳喘10余年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色白。一月前受凉后致咳喘加剧，在北大住院，诊断：“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺部感染”应用抗感染、化痰、平喘、止咳等治疗20多天，诉复查胸片有好转，但咳喘仍甚，医生认为疗程已足，让其到我院开中药治疗。当时症见，患者较消瘦，面色苍白，气喘明显，痰白时稠，舌淡红苔白润脉滑重按无力。查体双中下肺较多湿罗音，双下肢不肿。 诊断：喘证（肺脾肾虚，痰饮内停）、 治法：温肺化饮，益气补肾 方药：小青龙汤加减合人参蛤蚧散。 组方：蜜麻黄１０白芍１０细辛３干姜１０炙甘草１０ 桂枝１０法半夏１０五味子１０瓜蒌皮２０炒僵蚕１０射干１０芥子１０狗脊１０（蛤蚧一对，去头，人参１