一例大面积脑梗死的反思.ppt

一例大面积脑梗死的反思 临沂市人民医院神经内科 朱其义 病例资料 患者男性，50岁，睡眠醒来发现左侧肢体麻木无力3小时入院。 查体：神志清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肌力0级，左侧半身痛觉减退，左侧巴氏征（+）。 既往有脑梗死病史。 血糖：12.66mmol/L、LDL2.64mmol/L 追问病史 6个月前（2012年1月），一过性头晕、言语不清、左侧肢体无力，持续约10分钟缓解，到当地医院就诊，门诊做头颅CT:提示腔隙性脑梗死如图： 门诊处理 口服：阿司匹林 静滴：改善循环药物 胞二磷胆碱针 病人带药回家输液 一个月后（2012年2月），出现左侧肢体无力，查体：左侧面舌轻瘫，左侧上下肢肌力Ⅳ级，左侧巴氏征（+）。头颅MRI提示:多发性脑梗死 40天内在该医院住院两次 治疗：阿司匹林 降血脂 改善循环 中医针灸等 2个月前（2012年4月），再次出现头晕、左侧肢体无力加重，在当地医院输液及针灸治疗 本次发病急诊头颅CT: MRI+MRA 问题出在哪里？？？ — 水平？ —责任心？ 脑血管病分层诊断： 半年时间、反复就诊，三层诊断只停留在第一层诊断 缺血性脑血管病 分层诊断 一、缺血性脑血管病的第一层诊断： 初步诊断 即影像学诊断 判定疾病性质 缺血性脑血管病分层诊断 1、头颅CT： 除外脑出血、瘤卒中等 早期往往不能显示缺血性脑血管病责任病变，文献显示：脑梗死发病4小时内病灶显影者，提示：（1）病灶较大， （2）出血转换的机率高。 缺血性脑血管病分层诊断 2、头MRI： 高场强的磁共振可以于起病 1~2小时发现脑梗死病灶。 缺血性脑血管病分层诊断 第一层诊断形成： CT/MRI检查结合临床，初步形成缺血性脑血管病第一层诊断。 依此给予相应的的治疗：脑梗死静脉溶栓/和一般治疗。 缺血性脑血管病分层诊断 第一层诊断是初级的、不完整的，依此为依据所产生的治疗，往往出现偏差。 缺血性脑血管病分层诊断 二、缺血性脑血管病的第二层诊断 ——直接病因诊断 ——导致缺血病变的原因 1.血栓形成 2.栓塞——心源性、动脉源性、PFO、 外伤性等 3.大动脉狭窄 等 缺血性脑血管病分层诊断 手段： 1、TCD:通过血流速度变化，判断血管病变。 —TCD是脑血管病变的筛选手段，当与临床不符时，应做进一步检查。 缺血性脑血管病分层诊断 2、彩超： 彩色多普勒能比较准确的显示颈部大动脉和锁骨下动脉、椎动脉开口病变情况。 心脏彩超：了解心脏情况，附壁血栓、PFO. 缺血性脑血管病分层诊断 3、MRA/CTA：基本显示脑血管病变情况，当TCD检查与临床不符时的有效检查手段。 缺血性脑血管病分层诊断 4、全脑血管造影： 是第二层诊断中 —确定脑缺血病变直接病因的金标准。 缺血性脑血管病分层诊断 第二层诊断对缺血性脑血管病急性期的治疗具有重要地指导价值。 三、第三层诊断 —间接病因诊断 —病理生理诊断 通过各种手段查找导致脑缺血的相关因素 1、各种脑血管病危险因素： 可控制的：高血压、高血脂、糖尿病、 吸烟、避孕药等 不可控制的：年龄、性别、种族、遗传 因素等 2、大动脉炎等免疫因素 3、血管受压：肿瘤、骨质增生等 4、放射等血管损伤 5、血液成分改变等 治疗：针对不同病因给予相应治疗。 依据第三层诊断的治疗，可以 巩固疗效，预防复发。 * *