病例分析医学考试.doc

案例题1 一、案例题： 1．病历摘要： 男性，37岁。腹痛3个月。 患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳， 又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降 约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。 既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术 史。 查体：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率90次／分，患者腹肌略紧 张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。 辅助检查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强 阳性。 影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织 病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。 正确答案: 分析步骤：（22分） 1．初步诊断及诊断依据（8分） (1)初步诊断：（4分） 肠结核；贫血（轻度）。 (2)诊断依据：（4分） ①中年男性，慢性病程。 ②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。 ③既往体健。 ④查体T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。 ⑤辅助检查Hb93g/L，血沉60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢 性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。 2．鉴别诊断（6分） ①Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干 酪坏死性肉芽肿。 ②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。 ③右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。 3．进一步检查（4分） ①肝肾功能。 ②血涂片，铁代谢检查，维生素B ，叶酸。 4．治疗原则（4分） ①休息、营养。 ②抗结核药物治疗。 ③对症治疗，纠正贫血。 ④手术治疗 案例题11/91 2．病历摘要： 患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志欠清20天于2004年12月23日收入院。 2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院查尿蛋白(+)。14个月前出 现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断肾炎（具体不详），予泼尼松30mg/d，2天后症状消失， 10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼 尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶 （复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。 既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过 敏史。否认家族中类似疾病史。 入院体检：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤 黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺 呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（-）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力V级。 实验室检查：血红蛋白78g/L，白细胞5.2times;10 ／L，血小板120times;10 /L。尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L， 肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常。红细胞沉降率98mm／lh。补体C 409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子(R F)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。 正确答案: 分析步骤：（22分） 1．诊断及诊断依据：（8分） (1)诊断：系统性红斑狼疮（重型，活动期）；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血（中度）。 (2)诊断依据： ①中年女性，慢性病程，隐匿起病。 ②患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激素治疗好转。2个月前出现肌无 力，继而出现失眠，干咳，20天前突然出现神志异常。 ③既往无殊。 ④查体T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg，神志