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病案质量管理规定
为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。
一、病历书写要求
㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。
1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分；
2、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；＞75分且≤90分为乙级病案；≤75 分为丙级病案；
3、报告单评价：≥95分为甲级报告单；≥85分为乙级报告单；85分为丙级报告单；
4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合格报告单。
㈡运行病历
运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。
㈢门(急)诊病历
1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；
2、病历等级评价：＞75分为合格病历；≤74.5分为不合格病历；
3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急)诊病历平均分；
4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观病人登记本并做好登记。
㈣处方质量
1、处方等级评价：＞7.5分为合格处方；≤7分为不合格处方；
2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。
二、病历管理职责范围
㈠医师职责
1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。
2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。
3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。
㈡科室质量控制组成员职责
对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。
㈢科室负责人职责
科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。
㈣质量控制部门职责
医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。
㈤病案室职责
病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。
三、病历管理责任界定
1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任，上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。
2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责任，临床管床医生负责10％次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。
四、病历检查
1、院(二级)病历质量评审组
⑴医疗组
组 长：
副组长：
成 员：
⑵护理组
组 长：
副组长：
成 员：
评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。
2、科(一级)室质控小组
手术麻醉科
组 长：
成 员：
五官科
组 长：
成 员：
外三科
组 长：
成 员：
外二科
组 长：
成 员：
外一科
组 长：
成 员：
内二科
组 长：
成 员：
内三科
组 长：
成 员：
内一科
组 长：
成 员：
妇产科
组 长：
成 员：
内四科
组 长：
成 员：
儿 科
组 长：
成 员：
ICU
组 长：
成 员：
急诊科
组 长：
成 员：
放射科
组 长：
成 员：
功能科
组 长：
成 员：
检验科
组 长：
成 员：
药剂科
组 长：
成 员：
职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历（留观病历）、各类申请单及报告单的评审。
㈡病历评审标准
依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。
㈢病历评审要求
1、评审组
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