高等学校学生及其家庭情况调查表-东华理工大学特困生.docVIP

附表1高等学校学生及其家庭情况调查表 附表1 学校 院（系） 专业 年级　　　　 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治 面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 孤残 □是　　□否 单亲 □是 　 □否 烈士子女 □ 是　 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）-- 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 年收入 （万元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生在本地受助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 　　　　　　　　　　 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 　　　　　　　　　　　　　 。 其他情况： 　　　　　　 。 （可附相关证明材料） 签 章 学生 本人 学生家长 或监护人 家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人： 单位名称： （加盖公章）： 　　　　　年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话（区号） 注：1.单亲指一方去世； 2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明；2.父母亲有工作单位的，必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式 学生资助管理中心制表 1 PAGE PAGE 2 附件2： 东华理工大学家庭经济困难学生认定申请表 所在学院、系（部） 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 公民 身份号码 政治面貌 家庭人均 月收入（元） 学院 （系） 专业 年级 班级 在校联系电话 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 及 诚 信 承 诺 本人郑重承诺：以上所述真实可靠。如获得认定，我愿意参加学校安排的义务劳动并保持生活节俭。如有虚假，我甘愿承担由此带来的相应后果。 学生签字： 年 月 日 （注：可另附详细情况说明） 民 主 评 议 推 荐 档 次 □ 非家庭经济困难学生 陈 述 理 由 评议小组组长（辅导员）签字： 年 月 日 □ 家庭经济一般困难学生 □ 家庭经济困难学生 □ 家庭经济特殊困难学生 认 定 决 定 院 （系） 意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后： □ 同意评议小组推荐 □ 不同意评议小组推荐， 更正为： 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理工作部门意见 经学生所在院（系）提请本部门认真核实： □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见， 更正如下： 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学生资助管理中心制表