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有机磷农药中毒治疗进展 安徽省天长市中医院 朱元平 流行病学调查 有机磷杀虫药中毒（AOPP）在基层医院常见。资料报告，AOPP占急诊中毒的49. 1%，居各种中毒之首，在我国每年约十万人次，平均死亡率在10%左右。AOPP是一种非常凶险的急症，病情变化快，对身体器官损害重，轻者头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、流涎、视物模糊、瞳孔缩小，严重者出现昏迷、肺水肿和呼吸衰竭，直至死亡。 流行病学调查 AOPP年龄分布很广，中毒者年龄最小未满12个月，最大91岁。 几个特点︰ ①中毒种类︰非生产性误服共占总中毒例数的15.97%， 15岁年龄段的中毒者中有80.28%是误服。 ②中毒农药种类︰有机磷杀虫剂中毒居首位，其中又以敌敌畏、甲胺磷、氧乐果等高毒类所占比例最大。 ③人群分布︰女性略多于男性，男女比例为1∶1.35；年龄分布以25~55岁年龄组为主；65~岁年龄段死亡率最高，男性死亡率高于女性。 ④地区和时间分布︰绝大多数分布于县城、农村，非生产性农药中毒的季节性变化不明显[1]。 中毒的临床特点及分级 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤接触吸收中毒，一般在2~6小时后发病。经口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。 临床按中毒程度分为三级︰ ①轻度中毒︰有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、肢体无力、视力模糊、瞳孔缩小； ②中度中毒︰除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚； ③重度中毒︰除中度中毒症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿[2]。 院前急救 院前即得到有效抢救治疗与返院后再行抢救治疗相比，院前组中毒症状消失时间，阿托品化时间，ChE恢复时间，阿托品和氯磷定用量，住院时间，病死率，呼吸衰竭、心脏损害、阿托品中毒发生率均明显低于院内组 中间综合征、反跳等两组比较，差异无统计学意义（P0.05）[4]。 ChE恢复时间 住院时间 病死率 院 前 急救组 63.3±3.3 (H) 7.3±1.5 (D) 10.0% 院 内 急救组 110.5±48.8 (H) 11.7±2.4 (D) 22.5% （P0.05） 洗胃 洗胃的时间:口服中毒后在1小时内疗效最好，在一小时内救治的中毒者存活率是92%，一个小时以上的基本存活率只有40% 。 保留胃管重复洗胃:与常规一次性洗胃比较，两组在阿托品、氯解磷啶用量，胆碱酯酶回复至正常50%的时间，反跳及中间综合征发生例数、住院天数。结果均少于对照组，两组比较有显著差异（P0.05）。 AOPP死亡者中20%与洗胃不彻底有关:中毒后30 min内洗胃只能排除毒物的31%[12]。无论首次洗胃多么彻底，服药后12~180 h胃内仍有游离有机磷存在。其含量与血浆中农药含量呈正比，可能与有机磷农药自胃肠吸收入血后，在胃肠道发生再分泌，形成胃肠道-血浆-胃肠道再循环有关[13]。 在洗胃液中加入碘解磷定进行洗胃，结果阿托品及静脉碘解磷定用量明显减少，反跳率及中间综合征发生率明显降低、治愈率明显提高，并可减少药物不良反应，降低病死率及反跳率。 胆碱酯酶复能剂 与抗胆碱药 胆碱酯酶复能剂 现阶段国内外对肟类复能剂在治疗AOPP的疗效方面已达成共识，强调要早期、足量、重复应用肟类复能剂，并联合适量阿托品伍用[2]。 WHO对肟类复能剂治疗AOPP推荐方案为︰首先氯解磷定给30 mg/kg的负荷剂量，然后以8 mg·kg-1·h-1的速度静脉连续给药[14]。 胆碱酯酶复能剂 国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定，它疗效好，作用快，肌注1~2 min后开始显效，半衰期为1. 0~1. 5 h，。 目前认为，肟类至少有两方面解毒机制︰ ①ChE的重活化效应︰即肟类能加速磷酰化ChE脱磷酸，恢复ChE活性；但它仅对刚形成不久的磷酰化ChE有效，对已“老化”的ChE几乎无效，故应早期使用。 ②ChE的非重活化效应︰一为激活γ-氨基丁酸受体，抑制中枢和周围胆碱能突触释放乙酰胆碱（Ach）；二为与中枢和周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使对Ach的敏感性降低；三为对离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。这三者的复合作用，使在ChE活性受严重抑制的危急时刻，呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导仍能得以维持，从而避开了ChE迅速“老化”引起的致命效应[18]。 胆碱酯酶复能剂 将氯解磷定1.0加入5%葡萄糖100 ml中每4 h~6 h静滴1次，根据病情逐渐减量，直至胆碱酯酶恢复正常。与肌注组比较，静滴氯解磷定组胆碱酯酶恢复时间、氯解磷定总用量少于肌注组，两者差异有显著性[15]。 此外也有加入到洗胃液中应用的报道[8]。 抗胆碱药物 --阿托品 阿托品是最常用的抗胆碱药物，能与乙酰