医院感染横断面调查个案登记表.docVIP

2013年医院感染横断面调查个案登记表 一、一般情况： 病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别 男 女 年龄 入院日期 当前诊断 二、感染情况（包括医院感染与社区感染） 感染 ：存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体： 社区感染部位： 病原体： ⑴ ⑴ 。⑴ ⑴ 。 ⑵ ⑵ 。⑵ ⑵ 。 ⑶ ⑶ 。⑶ ⑶ 。 手术后肺炎 存在（ ） 不存在（ ）（仅指调查时段内） 三、侵袭性操作相关情况 应用动静脉插管：是□ 否□；泌尿道插管：是□ 否□；应用呼吸机：是□ 否□ 四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况，不包括抗结核用药、抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物、局部用药、抗真菌药物）： 抗菌药物使用：是（ ） 否（ ） 目的：单纯治疗用药（ ） 单纯预防用药（ ） 治疗+预防（ ） 联用：一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ） 治疗或治疗+预防用药已送细菌培养：是（ ） 否（ ） 抗菌药物名称? ?? ?当日使用总剂量? ? ? ?给药途径? ?? ?1、? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??? 2、? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??? 3、? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??? ? ?? ? 五、手术相关情况 手术：是□ 否□ 手术前曾应用抗菌药物：是□ 否□ 手术切口类型：Ⅰ类切口□ Ⅱ类切口□ Ⅲ类切口□ I类切口围术期用药：是□ 否□ 抗菌药物名称： 使用时间： 六、细菌耐药情况（指感染部位细菌药敏结果，在对应的项目上打∨） 金黄色葡萄球菌 苯唑西林（R）（S）（未做）； 头孢西丁（R）（S）（未做） 凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（R）（S）（未做）； 头孢西丁（R）（S）（未做） 粪肠球菌 氨苄西林（R）（S）（未做）； 万古霉素（R）（S）（未做） 屎肠球菌 氨苄西林（R）（S）（未做）； 万古霉素（R）（S）（未做） 肺炎链球菌 青霉素 （R）（S）（未做） 大肠埃希菌 头孢他啶（R）（S））（未做）； 亚胺培南（R）（S）（未做）； 左氧氟沙星（R）（S）（未做） 肺炎克雷伯菌 头孢他啶（R）（S）（未做）； 亚胺培南（R）（S）（未做）； 左氧氟沙星（R）（S）（未做）; 铜绿假单胞菌 环丙沙星（R）（S）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（R）（S）（未做）； 亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢他啶（R）（S）（未做）； 头孢吡肟（R）（S）（未做）；阿米卡星（R）（S）（未做） 鲍曼不动杆菌 亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（R）（S）（未做） 调查者 调查日期 年 月 日